Městský úřad
Uhlířské Janovice
<br> V Uhlířských Janovicích ……………….<.> <.>
Věc: žádost o změnu jména /příjmení/ podle § 72 zák.č.301/2000 Sb <.>,o matrikách,jménu
a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů
Žadatel :
…………………………………………………………………………………………….<.>
jméno a příjmení
……………………………………….<.>
př.rodné příjmení
…………………………………………
datum a místo narození
<br> …………………………………………
rodné číslo
<br> ………………………………
stav
<br> ………………………………………… <.>
státní občanství
<br> ……………………………………………………………………………………………
místo trvalého pobytu
……………………………………………………………………………………………
datum a místo uzavření manželství /v případě,že se jedná o změnu příjmení po rozvodu
po uplynutí 30 dnů od právní moci rozsudku/
……………………………………………………………………………………………
rozsudek o rozvodu manželství /př.úmrtní list manžela/
Žádám o změnu jména /příjmení/ z dosavadního ……………………………………
na ………………………………….<.>
Odůvodnění :
<br> ………………………………… <.>
podpis žadatele
<br> Totožnost ověřena dle platného OP č.………………………………………… <.>
vydaného v …………………………………… dne ………………………….<.>
<br> Správní poplatek …………… zaplacen dne ………………… stvrzenka č………… <.>
Městský úřad v Uhlířských Janovicích potvrzuje,že podpis výše jmenované/ho/
byl učiněn před zdejším úřadem <.>
……………………………………
podpis matrikářky
<br> Souhlas manžela :
Souhlasím se změnou jména manželky z dosavadního.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> na ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
………………………………….<.>
podpis
Totožnost ověřena dle platného OP č.………………………………………………… <.>
vydaného v ………………………….dne ……………………………………………
Městský úřad v Uhlířských Janovicích potvrzuje,že podpis výše jmenovaného
byl učiněn pře zdejším úřadem <.>
………………………………………
podpis matrikářky
<br> Přílohy :
občanský průkaz žadatele
rodný list žadatele
oddací list žadatele
rozsudek soudu o rozvodu manželství /př.úmrtní list manžela/
<br>