Městský úřad Jablonec nad Jizerou (
Silniční správní řad
čp.277,512 43Jablonec nad Jizerou,tel: 481591933,fax: 481591437 <,>
e-mail: město@jablonecnjiz.cz,www.jablonecnjiz.cz,IČO: 00275778
V Jablonci nad Jizerou dne: ……………… <.>
ŽÁDOST
O povolení k připojení sousední nemovitosti na místní komunikaci
Žádám silniční správní úřad – Městský úřad Jablonec nad Jizerou o povolení připojení k sousední nemovitosti na místní komunikaci <.>
<br> Připojovaná nemovitost: Číslo popisné: …………….<.>.…… <.>
Parcelní číslo: …………………………………… Katastrální území: …………………….……………….Parcelní číslo komunikace na kterou bude nemovitost připojena: ……………………………………….<.>.<.>
l.Žadatel: Jméno a příjmení (název),adresa trvalého pobytu (sídlo),datum narození (IČO):
…………………………………………………….…………………………………………………………
Adresa pro doručování:
……………………………………………………………….<.> ……………………….……….….<.> <.>
<br> Jméno,příjmení,adresa pro doručování a datum narození osoby,která bude žadatele v řízeni zastupovat:
<br> ……………………………………………………………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Telefon / kontaktní osoba/: ………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
K žádosti nutno přiložit situační výkres se zakreslením komunikačního připojení sousední nemovitosti,vyjádření Policie ČR - dopravního inspektorátu v Semilech,vyjádření vlastníka místní komunikace,doklad o zaplacení správního poplatku 500,-KČ <.>
<br>
…………………………………….<.>
razítko,podpis