ŽÁDOST
<br> o poskytnutí dotace z rozpočtu města Zliv
<br> Identifikační údaje o žadateli
název organizace:
<br> forma právní subjektivity:
<br> jméno,příjmení a funkce zástupce:
<br> jméno a příjmení osob s podílem v právnické osobě:
<br>
jméno a příjmení osob s přímím podílem v právnické osobě a výše podílu:
<br>
sídlo:
<br> telefon:
IČO:
<br> e-mail:
číslo b.ú.:
<br>
Charakteristika žadatele
<br> Popis činnosti organizace (zaměření,pravidelnost,veřejné akce,počet aktivních členů ve věkové skupině 0-18 let - z toho ze Zlivi):
<br>
<br>
Dotace
Požadovaná výše dotace:
<br> Účel použití dotace (přesně popište,co z příspěvku budete hradit):
<br> Druh výdaje:
Částka:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Doba,v níž má být účelu dosaženo:
<br> Odůvodnění žádosti:
<br>
<br>
Celkový finanční rozpočet organizace na rok 20.<.> :
Příjmy
Výdaje
<br> (předpokládané výdaje v položkách)
<br> Členské příspěvky
<br> Odměny (mzdové náklady)
<br>
Příspěvek města
<br> Energie (voda,teplo,el <.>,telefon,internet)
<br>
Vlastní výdělečná činnost
<br> Údržba zařízení (opravy,údržba)
<br>
Jiné zdroje (uveďte)
<br> Materiál (vybavení,drob.mat <.>,pohon.hmoty)
<br>
<br>
Služby
<br>
<br>
Ostatní
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
Celkem příjmy:
<br> Celkem výdaje:
<br>
<br> PODMÍNKY OBDRŽENÍ DOTACE
<br> Žadatel poskytne městu Zliv spolu s doklady určenými k proplacení kompletní účetnictví své organizace ke kontrole účelného využití dotace <.>
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji,že poskytnutou částku použije organizace výhradně na uvedený účel.Beru na vědomí,že v případě jeho nedodržení může být celá dotace nebo její část organizaci odebrána <.>
Ve …….<.> dne:
<br>
<br>
<br>
<br> podpis zástupce organizace:
<br>
<br>
<br>
<br>
razítko:
Čestné prohlášení žadatele - právnické osoby
<br> ve smyslu § 10a odst.3 písm.f) zákona č.250/2000 Sb <.>,o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů,ve znění pozdějších předpisů („zákon č.250/2000 Sb.“)
I.Žadatel:
<br> Název:
<br>
Sídlo:
<br>
IČO:
<br>
zapsán v obchodním rejstříku nebo jiném veřejném rejstříku vedeném ………………………………………………………….<.> v oddílu …….……………….<.> vložka <.>
……………………………………………………………….……………
<br> (dále jen „žadatel") <.>
<br> II.Čestné prohlášení žadatele:
Žadatel tímto čestně prohlašuje,že níže uvedené údaje stanovené § 10a odst.3 písm.f) zákona
č.250/2000 Sb <.>,o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů,ve znění pozdějších předpisů,jsou pravdivé a úplné <.>
<br> III.Identifikace osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení
(§ 10a odst.3 písm.f) bod 1 zákona č.250/2000 Sb.):
<br> titul,jméno,příjmení:
<br>
datum narození:
<br>
trvalé bydliště:
<br>
jednající: a) jako jeho statutární orgán b) na základě udělené plné moci
<br> IV. Identifikace osob s podílem v právnické osobě,která je žadatelem (§ 10a odst.3 písm.f) bod 2 zákona č.250/2000 Sb.):
<br> titul,jméno,příjmení:
<br>
datum narození:
<br>
trvalé bydliště:
<br>
V.Identifikace osob,v nichž má právnická osoba,která je žadatelem,přímý podíl,a výše tohoto podílu (§ 10a odst.3 písm.e) bod 3 zákona č.250/2000 Sb.):
<br> název právnické osoby:
<br>
sídlo:
<br>
IČO:
<br>
výše podílu v této právnické osobě:
<.>.<.> <.>
<br> V ……………………… dne ……………
<br> ……………………………………………………………………………….<.>
<br> � nehodící se škrtněte/vymažte
<br> � v případě potřeby kopírujte identifikaci dalších osob
<br> � v případě potřeby kopírujte identifikaci dalších osob
<br>
<br> 2/2