Tiskopis prosím vyplňte čitelně
<br> podací razítko
<br>,Informace o užívaném bytu A.Učel dokladu:
<br> Tento doklad“ slouží jako příloha k: Zaškrtněte jednu,případně obě možnosti.Pokud zvolíte první možnost,uveďte,jaké části bytu se informace o užívaném bytu týkají <.>
<br> El žádosti o dávku příspěvek na živobytí.Informace se týkají: D celého bytu D jen užívané části
<br> D žádosti o dávku doplatek na bydlení.Informace se týkají celého bytu <.>
<br> B.Žadatel o dávku:
<br> Příjmení: Jmén02): Titul:
<br> Rodné příjmení3): Rodné číslo v ČR“:
<br> Veškeré informace uvedené na tomto dokladu jsou platné k:.<.> 200
<br> C.Byt:
<br> Adresa: Obec:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>,<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> Část obce:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> Ulice:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.Č.p.5):.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> Č.orient.:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> PSČ:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Zaškrtněte jednu z uvedených možností <.>
<br> Typ domu: D S jednou bytovou jednotkou D s více bytovými jednotkami D zařízení nebo ubytovna
<br> Číslo bytu6): Podlahová plocha:,m2 Průměrná výška místností: m Snížená kvalita bytu7):
<br> Popisw: <.>
<br> D.Forma bydlení: Zaškrtněte jednu z uvedených možností <.>
<br> D vlastnická D nájemní D jiná (podnájem,ubytovna ap.)
<br> E.Nájemné a pravidelné úhrady za služby:
<br> Kč Výše měsíčních úhrad za služby spojené
<br> Výše měsíčního nájemného: „ „ „,<,> 9) bezprostredne s uzwanim bytu :
<br> F.K vaření používám: Zaškrtněte druh energie převážně využívané k vaření.Tuto část nevyplňujte,pokud užíváte jinou než vlastnickou nebo nájemní formu bydlení a náklady na vaření jsou zahrnuty v nájmu <.>
<br> D elektřinu,D zemní plyn <,>
<br> D jinou energii: název:
<br> 1) Pokud doklad obsahuje informace 0 části používaného bytu,nelze takový doklad použit jako přílohu k žádosti o doplatek na bydlení <.>
<br> 2) Uveďte všechna jména osoby <.>
<br> 3) Kolonku Rodné příjmení vyplňte pouze v případě,že se liší od příjmení <.>
<br> 4) Cizinci,pokud nemají v ČR přiděleno rodné číslo,uvedou v kolonce Rodné číslo v ČR datum narození ve tvaru den,měsíc,XXX a pohlaví ve tvaru:
<br> M nebo Ž (muž nebo žena) <.>
<br> 5) Pokud je místo čísla popisného pňděleno číslo evidenční,uvedte před číslem pismeno E <.>
<br> 6) Kolonku Číslo bytu vyplňte v případě,že se jedná o byt v domě s více bytovými jednotkami <.>
<br> 7) Do kolonky Snížená kvalita bytu zapište ANO,pokud se jedná o být se sníženou kvalitou (původně označovaný jako lll.nebo N.kategorie nebo byt s částečným základním příslušenstvím bez ústředního vytápění).V ostatních případech kolonku proškrtněte.w
<br> 8) Do kolonky Popis uveďte bližší určení bytu: podlaží nebo název ubytovny aj.Nepovinný údaj <.>
<br> 9) Úhrady za služby zahrnují: úhradu za užívání vybavení bytu,za ústřední (dálkové) vytápění a za dodávku teplé vody,za úklid společných prostor <,>
<br> za užívání výtahu,vodné a stočné,za osvětlení společných prostor v domě,za odvoz tuhého komunálního odpadu,za vybavení bytu společnou televizní a rozhlasovou anténou,popřípadě další prokazatelně a nezbytné služby související s bydlením <.>
<br> PROSÍM OBRATTE Tlsk: Moraviapress,a.5.Břeclav - vzor 2007 07 03 20 607
<br> G.K vytápění používám: Zaškrtněte alespoň jeden druh energie využívané k vytápění.Pokud zaškrtnete více druhů energie,uveďte procentuální odhad jejich využití.Tuto část nevyplňujte,pokud užíváte jinou než vlastnickou nebo nájemní formu bydlení a náklady na— vytápění jsou zahrnuty v nájmu.*
<br> D elektřinu,ato z: %
<br> D zemní plyn,ato z: %
<br> D dálkové teplo,a to z: %
<br> D jiné energie: název: a to z: % název: a to z: %
<br> H.K ohřevu teplé užitkové vody (TUV) používám:
<br> Zaškrtněte alespoň jeden druh energie využívané k TUV.Pokud zaškrtnete více druhů energie,uveďte procentuální odhad jejich využití.Tuto část nevyplňujte,pokud užíváte jinou než vlastnickou nebo nájemní formu bydlení a náklady na TUV jsou zahrnuty v nájmu <.>
<br> D elektřinu,a to z: %
<br> D zemní plyn,ato z: %
<br> D dálkové teplo,a to z: % <.>
<br> D jiné energie: název: a to z: % název: a to z: %
<br> |.informace o energiích: Vyplňte údaje týkající se elektřiny a všech dalších druhů energií,které jste předtim uvedli v částech F,G a H <.>
<br> elektřina: sazba: ' jistič:
<br> distributor:
<br> dodavatel:
<br> zemní plyn: dodavatel:
<br> jiné energie: druh energie:
<br> jednotková cena: Kč/jednotku (včetně DPH) jednotka:
<br> druh energie:
<br> jednotková cena: Kč/jednotku (včetně DPH) jednotka:
<br> J.Prohlášení:
<br> Veškeré údaje v tomto dokumentu jsou pravdivé a jsem si vědom(a) případných následků,které by pro mne z nepravdivých údajů vyplývaly <.>
<br> ...