Tiskopis prosím vyplňte čitelně
<br> podací razítko
<br> ' Prohlášení o celkových sociálních a majetkových poměrech
<br> Tento doklad slouží jako příloha k žádosti o příspěvek na živobytí <.>
<br> A.Osoba předkládající prohlášení:
<br> Příjmení: Jméno“: Titul:
<br> 2) Rodné číslo v ČR3):
<br> Rodné příjmení
<br> B.Nemovitý majetek: Zaškrtněte jednu z uvedených variant <.>
<br> D nemám D mám vlastni
<br> D využívám majetek osob blízkých
<br> C.Seznam nemovitého majetku:
<br> Vyplňte pouze v případě,žejste v části B zaškrtl(a) druhou nebo třetí variantu.Zaškrtněte všechny druhy majetku,který vlastníte nebo který vlastní osoby blízké avšak Vy ho využíváte,a uveďte jeho hodnotu nebo výměru <.>
<br> D Nemovitosti sloužící k bydlení nebo k rekreaci: hodnota: Kč Pozemky: D stavebni “ výměra: m2 D zahrada výměra: m2 D pole výměra: m2 D jiný pozemek druh pozemku: výměra: m2
<br> D.Movitý majetek: Zaškrtněte jednu z uvedených variant <.>
<br> D nemám D mám vlastní
<br> D mimo obvyklé vybavení domácnosti a majetku,jehož využití se neposuzuje,využívám majetek osob blízkých
<br> 1) Uveďte všechna jména osoby <.>,2) Kolonku Rodné příjmení vyplňte pouze v případě,že se liší od přijmení._ 3) Cizinci,pokud nemají v ČR přiděleno rodné číslo,uvedou v kolonce Rodné číslo v ČR datum narození ve tvaru den,měsíc,XXX a pohlaví ve tvaru:
<br> M nebo X (muž nebo žena)._ PROSÍM OBRA'Í'TE 07 03 20 611
<br> Tisk: Moraviapress,a.5.Břeclav - vzor 2007
<br> E.Seznam movitého majetku:
<br> Vyplňte pouze v případě,že jste v části D zaškrtl(a) druhou nebo třetí variantu.Zaškrtněte všechny druhy majetku,který vlastníte nebo který vlastní osoby blízké avšak Vy ho využíváte,a uveďte jeho hodnotu <.>
<br> D Motorové vozidlo hodnota: Kč U Cenné obrazy hodnota: Kč U Cenné šperky hodnota: Kč U Cenné sbírky hodnota: Kč U Starožitnosti hodnota: Kč U Další předměty nepatřící do obvyklého vybavení domácnosti hodnota: Kč
<br> Popis těchto předmětů:
<br> Finanční prostředky:
<br> D hotovost přesahující 1000 Kč hodnota: Kč U vklady na účtech hodnota: Kč U cenné papíry hodnota: Kč
<br> Stavební spoření:
<br> Hodnotu stavebního spoření uveďte bez státního příspěvku,bez výnosů a s odečtením poplatku za dřívější ukončení <.>
<br> D nemám
<br> D mám ' hodnota: Kč
<br> Kapitálové životní pojištění: D nemám
<br> D mám hodnota: Kč
<br> F.Prohlášení
<br> Veškeré údaje uvedené v tomto pohlášení jsou pravdivé.Jsem si vědom(a) případných následků,které by pro mne z uvedení nepravdivých údajů vyplývaly <.>
<br> V dne.<.> 200
<br> podpis
<br> Formuláře žádostí,potvrzení a ostatních dokladů pomoci v hmotné nouzi naleznete na internetové adrese http://portal.mpsv.cz/forms nebo si je vyzvednete na pracovišti příslušného úřadu,který o dávce rozhoduje.Na toto pracoviště se také obraťte,pokud budete mít
<br> při vyplňování pochybnosti <.>
<br> Tisk: Moraviapress,a.s.Břeclav - vzor 2007 07 03 20 611