<br>
Tiskopis prosím vyplňte čitelné
<br> podací razítko
<br> I V u v I v I VII O
Doklad o vysl meslcnlch prljmu
Tento doklad slouží jako příloha k žádostí 0 dávky pomoci v hmotné nouzi.Doklad musí podat každá ze společně posuzovaných osob <,>
<br> která měla v příslušných měsících alespoň jeden z příjmů uvedených v tomto dokladu a jeho příloze.Jeden doklad může sloužit současně
jako příloha k několika žádostem <.>
<br> Ve všech kolonkách formuláře uvádějte vždy úhrn veškerých příjmů vyplacených v příslušném měsíci <.>
<br> A.Osoba,jejíž příjmy se dokládají:
<br> l Příjmení: Jméno1): Titul: l
<br> I Rodné příjmením: Rodné číslo v ČRS): l
<br> B.Měsíce,za které dokládám příjmy:
Doplňte prosím měsíce a XXXX <.>
<br> měsíc l rok: I XXX I XXX !200
<br> C.Příjmy ze závislé činnosti a funkční požitky uvedené v § 6 odst.1 a 10 zákona o daních z příjmů (kód a1),a to po odpočtu výdajů
vynaložených na jejich dosažení,zajištění a udržení,po odpočtu daně z příjmů a pojistného na sociální zabezpečení a příspěvku
na státní politiku zaměstnanosti a pojistného na všeobecné zdravotní pojištění a dávky nemocenského pojištění (péče) vyplacené
zaměstnavatelem (kód b1) a obdobné příjmy ze zahraničí:
<br> Daňový bonus se nezapočítává <.>
<br> Místo pro úřední záznamy:
<br> Měsíc Od Do XXX IČ,razítko a podpis Kód Příjem v ČR [Kč] Příjem ze zahraničí Měna
<br> a1
<br> b1
<br> a1
<br> b1
<br> a1
<br> b1
<br> a1
<br> b1
<br> a1
<br> a1
<br> bi
<br> a1
<br> b1
<br> 1) Uveďte všechna jména osoby <.>
2) Kolonku Rodné příjmení vyplňte pouze v případě,že se liší od příjmení-
<br> 3) Cizinci,pokud nemají v ČR přiděleno rodné číslo,uvedou v kolonce Rodné číslo v ČR datum narození ve tvaru den,měsíc,XXX a pohlaví ve tvaru:
M nebo Ž (muž nebo žena) <.>
<br> PROSÍM OBRAÝTE
Tisk: Moraviapress,a.s.Břeclav - vzor 2007 O7 O3 20 61 O
<br> b1 '
<br> D.Příjmy z podnikání a jiné samostatně výdělečné činnosti:
Vyplňte v případě,že jste v některém z uváděných měsíců podnikal(a) nebo vykonával(a) jinou samostatně výdělečnou činnost <.>
<br> XXXXX XXX Podnikání“ ČinnostX) Příjmyö)
<br> E.Peněžité dávky nemocenského pojištění (péče),které nebyly vypláceny zaměstnavatelem,a obdobné příjmy ze zahraničí v čávstce <,>
vjaké byly vyplaceny,popřípadě po odpočtu výdajů,daní,pojistného a příspěvku,nebyly-li tyto příjmy už započteny do příjmů v CR:
<br> XXXXX XXX Razítko a podpis Kód Příjem v ČR [Kč] Příjem ze zahraničí Měna
<br> b
<br> F.Ostatní započitatelné příjmy: <,>
Podle Seznamu ostatních započitatelných příjmů - 01,který je přílohou tohoto formuláře,uveďte popis,kód a částky ostatních příjmů
za měsíce,za které příjmy dokládáte._ v _
Přjjmy z dávek státní sociální podpory,podpory v nezaměstnanosti a při rekvalifikaci vyplacené UP v CR,mzdové nároky vyplacené UP
v CR a dávky důchodového pojištění vyplacené od CSS2 neuvádějte <.>
<br> XXXXX XXX Razítko a podpis Kód Příjem v ČR [Kč] Příjem ze zahraničí Měna
<br> G.Prohlášení osoby,jejíž příjmy se dokládají:
<br> V tomto formuláři jsem uvedl(a) všechny informace o příjmech potřebných pro posouzení nároku na dávky pomoci v hmotné nouzi <.>
Veškeré údaje uvedené v tomto formuláři jsou pravdivé.Jsem si védom(a) případných následků,které by pro mne z uvedení
nepravdivých údajů vyplývaly <.>
<br> IV dne.<.> 200 I
<br> podpis
<br> K dokladu prosím doložte:
o Doklad o podnikání a jiné samostatně výdělečné činnosti,pokud jste v části D v kolonce Příjmy uvedl(a) ANO <.>
<br> Údaje,pro které na formuláři nedostačuje vyhrazené místo,uveďte na volném listě a přiložte k tiskopisu <.>
<br> Formuláře žádostí,potvrzení a ostatních dokladů pomoci v hmotné nouzi naleznete na internetové adrese http://portal.mpsv.cz/forms
nebo si je vyzvednete na pracovišti příslušného úřadu,který o dávce rozhoduje.Na toto pracoviště se také obraťte,pokud budete mít
při vyplňování pochybnosti <.>
<br> 4) Do kolonky Podnikání zapište ANO“,pokud jste v uvedeném měsíci podnikal(a) nebo vykonával(a) jinou samostatné výdělečnou činnost.V ostatních
případech kolonku proškrtněte <.>
<br> 5) Pokud je podle zákona č.155/1995 Sb <.>,o důchodovém pojištění,ve znění pozdějších předpisů,toto podnikání nebo jiná samostatně výdělečná
činnost považována za hlavní,do kolonky Činnost uveďte H,pokud je považována za vedlejší,uveďte V.Pokud jste činnost v daném mésici
nevykonáva|(a),kolonku proškrtněte <.>
<br> 3) Do kolonky Příjmy zapište ANO,pokud jste měl(a) v uvedeném měsíci příjmy z podnikání nebo jiné samostatně výdělečné činnosti <.>
Tisk: Moraviapress,a.s.Břeclav - vzor 200? O7 O3 20 610
<br>
<br>