žádost Žádost o jednorázový finanční příspěvek z rozpočtu Města Úpice pro rok 2017 1.Základní informace 1.1.Dotační výzva č.: 1.2.Evidenční číslo žádosti: 2.Údaje o žadateli 2.1.Firma / jméno žadatele: 2.2.Forma právní subjektivity: 2.3.Sídlo/adresa bydliště: obec PSČ ulice č.p.telefon fax e-mail 2.4.IČ / RČ: 2.5.Registrace právní subjektivity (kdy,kde): 2.6.Bankovní spojení žadatele (č.účtu,banka): 2.7.Oprávněný zástupce: (statutární orgán) 2.8.Další informace: prezentace na internetu: 3.Údaje o projektu,na který jsou žádány finanční prostředky 3.1.Přesný název projektu: 3.2.Cíle projektu: 3.3.Stručný popis projektu: 3.4.Harmonogram realizace projektu: 3.5.Osoba odpovědná za realizaci projektu: jméno a příjmení adresa bydliště tel.e-mail 3.6.Partneři projektu: (název/jméno,adresa) 4.Bilance financování projektu (řádky 4.1 a 4.2 se musí rovnat) 4.1.Výdaje projektu celkem Kč z toho uznatelné výdaje projektu celkem Kč 4.2.Předpokládané zdroje financování projektu celkem Kč z toho příjmy plynoucí z projektu Kč z toho vlastní podíl žadatele Kč z toho ostatní zdroje financování Kč z toho výše žádané dotace z rozpočtu města Úpice Kč 4.3.Podíl žádané dotace na celkových uznatelných výdajích projektu ponížených o příjmy plynoucí z projektu % 5.Povinné přílohy žádosti (v souladu s vyhlášenými zadávacími podmínkami programu) 1) Písemná podoba projektu (jen pokud není dostatečný popis v této žádosti) 2) Předpokládaný rozpočet projektu podle příjmů a výdajů 3) Poslední výroční zpráva žadatele nebo jiná zpráva o činnosti za minulé období 4) Kopie dokladu o přidělení IČ - vzdělávací a výchovné instituce zřizované městem nepředkládají; platí pouze pro nové žadatele 5) Doklad o zřízení bankovního účtu ve vlastnictví žadatele (platí pouze pro nové žadatele a pro žadatele,u kterých došlo ke změně bankovního účtu oproti předchozímu roku,ve kterém žádali finanční příspěvek) 6) Čestné prohlášení de minimis (na předepsaném formuláři) 6.Čestná prohlášení Žadatel svým podpisem stvrzuje,že: a) nemá žádné závazky k Městu Úpice b) nemá žádné závazky k finančnímu úřadu (příslušný doklad bude předložen na vyžádání v případě poskytnutí dotace před uzavřením smlouvy) c) nemá žádné závazky k veřejné zdravotní pojišťovně d) nemá žádné závazky ke správě sociálního zabezpečení e) na jeho majetek nebyl prohlášen konkurz,či nebylo zahájeno konkurzní nebo vyrovnávací řízení,nebo nebyl návrh na prohlášení konkurzu zamítnut pro nedostatek majetku úpadce,nebo je v likvidaci f) souhlasí se zveřejněním svého názvu/jména,názvu projektu a v případě poskytnutí podpory i výše této podpory na internetových stránkách Města Úpice a v Úpických novinách g) má zřízen běžný účet (viz 2.6.) a je skutečně jeho V Úpici dne.<.> 2017 Podpis oprávněného zástupce Razítko &C&"Comic Sans MS,tučné"&9Město Úpice,Pod Městem 624,542 32 Úpice,IČ 00278386,DIČ CZ00278386,http://www.upice.cz &C&"Comic Sans MS,tučné"&9&P/&N