žádost Žádost o finanční příspěvek na činnost z rozpočtu Města Úpice pro rok 2017 1.Základní informace 1.1.Dotační výzva č.: 1.2.Evidenční číslo žádosti: 2.Údaje o žadateli: 2.1.Firma/jméno žadatele: 2.2.Forma právní subjektivity: 2.3.Sídlo/adresa bydliště: obec PSČ ulice č.p.telefon fax e-mail 2.4.IČ / RČ: 2.5.Registrace právní subjektivity (kdy,kde): 2.6.Bankovní spojení žadatele (č.účtu,banka): 2.7.Oprávněný zástupce (statutární orgán): 2.8.Další informace: prezentace na internetu: 3.Údaje o organizaci 3.1.Počet členů celkem: 3.2.Z toho členů mladších 18ti let: 3.3.Výše členského příspěvku za předchozí rok: 3.4.Oblast podpory (rozepsat,co je předmětem činnosti): 3.5.Poznámky: 3.6.Prezentace na úrovni oblastní,krajské,celorepublikové,evropské,světové (vypsat seznam a na jaké úrovni,možné přiložit jako příloha) – vyplňují organizace 3.7.Výše žádaného příspěvku na činnost v roce 2016: 3.8.Kontaktní osoba: jméno a příjmení adresa bydliště tel.e-mail 4.Povinné přílohy žádosti (v souladu s vyhlášenými zadávacími podmínkami programu) 1) Poslední výroční zpráva žadatele nebo jiná zpráva o činnosti za minulé období včetně rozpočtu 2) Doklad o zřízení bankovního účtu ve vlastnictví žadatele (platí pouze pro nové žadatele a pro žadatele,u kterých došlo ke změně bankovního účtu oproti předchozímu roku,ve kterém žádali finanční příspěvek) 3) Kopie dokladu o přidělení IČ (platí pouze pro nové žadatele) 4) Čestné prohlášení de minimis 5) Předpokládaný rozpočet na rok,na který je žádost o příspěvek podána 6) Jmenný seznam členů (sportovní organizace předkládají 31.12 <.>,nejpozději do 31.1.) 5.Čestná prohlášení Žadatel svým podpisem stvrzuje,že: a) nemá žádné závazky k Městu Úpice b) nemá žádné závazky k finančnímu úřadu c) nemá žádné závazky k veřejné zdravotní pojišťovně d) nemá žádné závazky ke správě sociálního zabezpečení e) na jeho majetek nebyl prohlášen konkurz,či nebylo zahájeno konkurzní nebo vyrovnávací řízení,nebo nebyl návrh na prohlášení konkurzu zamítnut pro nedostatek majetku úpadce,nebo je v likvidaci f) souhlasí se zveřejněním svého názvu/jména a v případě poskytnutí podpory i výše této podpory na internetových stránkách Města Úpice a v Úpických novinách g) má zřízen běžný účet a je skutečně jeho V Úpici dne.<.> 2017 Podpis oprávněného zástupce Razítko &C&"Comic Sans MS,tučné"&9Město Úpice,Pod Městem 624,542 32 Úpice,IČ 00278386,DIČ CZ00278386,http://www.upice.cz &C&"Comic Sans MS,tučné"&9&P/&N