ŽÁDOST O DOTACI MĚSTSKÉ ČÁSTI PRAHA 5 – NA ROK 2017
fyzická osoba
<br> Z přidělené dotace nelze uhradit práce a služby vykonané přímo příjemcem dotace
<br>
Přesný název dotačního programu
<br> na rok:
2017
<br>
<br> Název projektu žadatele
<br>
<br> I.Údaje o žadateli
Jméno žadatele a přesná adresa
Jméno: Datum narození:
<br> tel./fax:
<br>
Adresa:
<br> e-mail:
<br> Zaregistrován v živnostenském rejstříku vedeném …………………
<br>
dne:
<br>
<br>
pod č.:
<br> Předmět podnikání
<br>
IČO:
Web:
<br> Peněžní ústav,adresa:
Číslo účtu:
<br> Kontaktní adresa,pokud
<br> se liší od adresy žadatele:
<br>
II.Stručný popis projektu
Popis projektu
(obsah a cíl projektu,zdůvodnění a předpokládaný přínos)
– rozvést max.do 2 stran jako přílohu
<br>
Typ projektu
(jednorázový,dlouhodobý,…)
<br> Přínos pro MČ Praha 5
<br>
<br> Předpokládaný počet účastníků
<br>
Rámcový časový
<br> a věcný harmonogram realizace projektu
<br> Termín zahájení projektu:
<br> Termín ukončení projektu
<br>
Místo konání /adresa/:
<br>
III.Rozpočet projektu
<br>
<br> Rozpočet projektu - ekonomická rozvaha
Položkový rozpis plánovaných výdajů
v Kč
1 <.>
Kč
<br>
<br> 2 <.>
Kč
<br>
<br> 3 <.>
Kč
<br>
<br> 4 <.>
Kč
<br>
<br> 5 <.>
Kč
<br>
<br> 6 <.>
Kč
<br>
<br> 7 <.>
Kč
<br>
<br> 8 <.>
Kč
<br>
<br> CELKEM výdaje
Kč
<br>
Položkový rozpis plánovaných příjmů
v Kč
1 <.>
Kč
<br>
<br> 2 <.>
Kč
<br>
<br> 3 <.>
Kč
<br>
<br> 4 <.>
Kč
<br>
<br> 5 <.>
Kč
<br>
<br> 6 <.>
Kč
<br>
<br> 7 <.>
Kč
<br>
<br> 8 <.>
Kč
<br>
<br> CELKEM příjmy:
Kč
<br> Bilance rozpočtu (příjmy minus výdaje):
Kč
<br> Výše požadované dotace z MČ Praha 5
Kč
slovy:
<br> Účelově požadováno - částku požadujeme na úhradu těchto výdajů (uveďte konkrétně jednotlivé položky)
<br> Kč
<br>
<br> Kč
<br>
<br> Kč
<br>
Přehled získaných veřejných finančních prostředků,které obdržel žadatel v posledních třech letech
Z toho na tento projekt celkem za poslední tři roky
<br> Poskytovatel dotace
Rok 2014
Kč
Rok 2015
Kč
Rok 2016
Kč
účel
Kč
<br> ČR
<br>
<br>
<br>
HMP
<br>
<br>
<br>
MČ P5
<br>
<br>
<br>
jiné zdroje
<br>
<br>
<br>
<br> Povinné přílohy/*
1.Registrovaný předmět podnikání
<br>
2.Potvrzení,že žadatel nemá daňové nedoplatky (FÚ) – bezdlužmost (čestné prohlášení)
<br>
3.Potvrzení,že žadatel nemá závazky - sociálního zabezpečení,zdravotního pojištění (čestné prohlášení)
<br>
4.Specifické doklady upřesněné v jednotlivých dotačních programech
<br>
5.Kopie potvrzení o zřízení bankovního účtu
<br>
6.Prohlášení o přijaté veřejné podpoře de minimis – viz příloha žádosti (je nedílnou součástí formuláře)
<br> Nepovinné přílohy
- reference o činnosti
<br>
/*K žádosti přiložené přílohy očíslujte
<br> Závazky žadatele vůči MČ Praha 5 ke dni podání žádosti: (zde uveďte např.nedořešené vyúčtování poskytnutí finančních prostředků)
<br> ANO + popsat jaké x NE (zakroužkujete jednu možnost)
Žadatel souhlasí,že:
<br> - v případě nepřesných údajů zde uvedených zaniká nárok na dotaci
- umožní pověřeným zástupcům ÚMČ P5 vykonání kontroly využití poskytnuté dotace v souladu s projektem,na který byla dotace poskytnuta
- veškeré údaje obsažené v této žádosti mohou být zveřejněny v rámci vyhodnocování a rozhodování příslušných orgánů MČ P5 o této žádosti
<br> Souhlasím se zpracováním osobních údajů ve smyslu zákona č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů,ve znění pozdějších předpisů <.>
<br> Čestně prohlašuji a svým podpisem stvrzuji,že údaje uvedené v této žádosti včetně údajů ve všech přílohách jsou úplné a pravdivé <.>
V ………………… dne …………… 20…
<br>
………………………………………………………
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Podpis a razítko osoby oprávněné jednat za žadatele
<br> Příloha: Prohlášení de minimis se odevzdává společně se žádostí o dotaci jako jedna z jejich povinných příloh <.>
<br> Povinná příloha č.6
<br> Prohlášení o přijaté veřejné podpoře de minimis <.>
<br>
Nedílnou součástí předepsaného formuláře žádosti o dotaci je Prohlášení o přijaté veřejné podpoře de minimis.Bez vyplněného Prohlášení bude žádost považována za neúplnou a bude vyřazena z hodnocení <.>
<br> Prohlášení o výši poskytnutých podpor de minimis ve smyslu NAŘÍZENÍ KOMISE (ES) č.1407/2013 ze dne 18.prosince 2013 o použití článků 107 a 108 Smlouvy o fungování Evropské unie na podporu de minimis,zveřejněném v Úředním věstníku EU L 352 dne 24.12.2013 na str.0001 – 0008,v návaznosti na žádost o dotaci MČ Praha 5 <.>
<br>
Část I.vyplní žadatel,kterému nebyla v předchozích dvou fiskálních letech (daňově uzavřené roky) a v současném fiskálním roce poskytnuta podpora de minimis ve smyslu NAŘÍZENÍ KOMISE (ES) č.1407/2013 <.>
<br>
Část II.vyplní žadatel,kterému byla v předchozích dvou fiskálních letech (daňově uzavřené roky) a v současném fiskálním roce poskytnuta podpora de minimis ve smyslu NAŘÍZENÍ KOMISE (ES) č.1407/2013 bez ohledu na výši podpory de minimis a poskytovatele <.>
<br>
Poskytovatelem může být stát a jeho organizační složky,státní příspěvkové organizace,územní samosprávné celky (kraje,obce) a jejich příspěvkové organizace,Evropská unie a další...