Evidenční číslo žádosti: /Vyp1ňzg'e komise školství mládeže a tělovýchovy/ Příloha č.l pravidel PID: /Vyp1ňuje město Lubyj/ Žádost o poskytnutí dotace z rOZpočtu města Luby na podporu sportovních aktivit a volnočasových aktivit dětí a mládeže Název a kód programu: Přesný název projektu: I.Identifikační údaje žadatele: 1.Oficiální název: /právnická osoba — obchodní jméno — název,fyzická osoba se ŽL — jméno,příjmení.titul/ 2.IČO,DIČ,datum narození: 3.Právní forma: /pra'v.osoba,o.p.s <.>,s.r.o.apod <.>,jifzícká osoba se ŽL/ 4.Přesná adresa sídla příp.Obec: PSČ: adresa trvalého pobytu: Ulice & čp: Telefon: Fax: E-mail: web: 5.Registrace právní Vydal: dne č.j.subjektivity: Subjekt,který žádá poprvé,přiloží kžádosti doklad o registraci (toto platí i při jakékoli změně)!l! 6.Statutární orgán: Jméno a příjmení,titul Datum narození Trvalý pobyt Telefon,e-mail,fax Způsob iednání 7.Identifikace osob s podílem V subjektu 8.Identifikace osob,V nichž má subjekt přímý podíl /v případě potřeby uveďte v příloze žádosti? Identifikace osob: Výše podílu: 9.Osoba odpovědná za projekt: Jméno a příjmení,titul Datum narození Trvalý pobyt Telefon,e-maíl,fax Příloha č.1 pravidel 10.Bankovní spoj ení: č.účtu/směrový kód banky/název banky II.Další údaje o žadateli: 1.Registrovaný předmět činnosti nebo hlavni činnost: 2.Výše soutěží,které klub dospělí !sdružení provozuje: mládež žactvo 4.Celková výše získaných z fondů EU dotací (v tis.Kč): /za předchozí rok/ ze státního rozpočtu ČR z rozpočtu kraje z rozpočtu měst a obcí z rozpočtu svazu 5.Celková výše získaných dotací z rozpočtu města(v tis.Kč): /zo poslední 4 roky! XXX XXXXXX XXX XXXXXX XXX XXXXXX XXX XXXXXX III.Charakteristika činnosti žadatele: X.Stručná charakteristika činnosti: 2.Aktuální členská základna: muži z toho reg.sportovců ženy ztoho reg.sportovkyň mládež (16 — 19 let včetně) žactvo (do 15 let včetně) 3.Celkem členů ve všech P č t: kategoriích: 0 e 4.Celková výše přijatých členských příspěvků Částka: tis.Kč v posledním roce: IV.Finanční údaje o žadateli: Skutečnost v posledním uzavřeném účetním období (v Kč) Předpoklad roku,na který je dotace žádána (v Kč) Celkové příjmy Celkové výdaje Příloha č.l pravidel Tabulku uvedenou níže vyplnit pouze u projektu na celoroční činnost dětí a mládeže Coři jakékoliv požadované částce) Skutečnost v posledním uzavřeném účetním období (v Kč) Předpoklad roku,na který je dotace žádána (v Kč) VÝDAJE celkem z toho: materiál cestovni náklady ubytování stravování služby mzdy ostatní - rozepsat PŘÍJMY celkem ztoho příspěvky členů dotace svazu dotace města dotace kraje s onzoři vlastní činnost ostatní — rozepsat V.Informace o projektu: Přesný název projektu: Termín zahájení a ukončení projektu: Zahájení: Ukončení: Požadovaná výše dotace v Kč: Působnost projektu: !%Hškl'fnětef |:! místní |:] krajská [] nadregionální [:lmezinárodní Projekt pořádán v minulosti: /zaškrtněte/ [] ANO DNE Projekt pořádán každoročně: /zoškrtněte/ [] ANO 13 NE III Jinak —jak Požadovaná částka/vlastní prostředky! jiné zdroje/celkové náklady: /v Kč/ Požadovaná částka Vlastni prostředky Kč Kč J iné zdroje Celkové náklady Kč Kč Kolik % celkových nákladů má dotace pokrýt: Již poskytnuté/žádané dotace na projekt: /v Kč/ Z rozpočtu obce/města Kč Ze státního rozpočtu ČR Z fondů EU Kč Kč Příloha č.1 pravidel VI.Předpokládaný rozpočet projektu: Položka Žádáno Vlastní podil Žádáno z jiných Celkem fuveďle Přesný název/ z rozpočtu města (v Kč) zdrojů (v Kč) (v Kč) (v Kč) VÝDAJE ztoho materiál a) všeobecný b) věcné odměny cestovní náklady ubytování stravování služby &) nájemné b) tisk — propagace c) spoje ' d) honoráře e) ostatni mzdové prostředky ostatní — vypsat CELKEM VÝDAJE Položka Celkem /t;veďte přesný název/ v K P JMY z toho z vlastních zdro'ů — dotace svazu dotace obce města vlastní činnost — vypsat (pronájem.prodej upomínkových edmětti vs startovné,občerstvení Ostatní — ro CELKEM P Bilance rozpočtu projektu — vyplnit vždy! ! ! Celkové předpokládané náklady Kč Celkové předpokládané příjmy Kč Rozdíl Kč Částka požadovaná od města Kč VII.Cestné prohlášení — pouze pro subjekty,které opakovaně žádají o dotaci Prohlašuji,Že u žadatele nedošlo ke změně dokumentace a údaje přiložené k naposledy podané žádosti souhlasí s aktuální skutečností.Datum:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> ŽÁDOST ZPRACOVAL: Datum: podpis & razítko žadatele Příloha č.] pravidel Udělení souhlasu se zpracováním údajů a práci s daty /tento formulář vyplňují pouze žadatelé,kteří jsou jjzzíckýmt' osobam 17 v Vsouladu se zákonem c.106/1999 Sb <.>,o svobodném přístupu kinformacím,ve znění pozdějších předpisů,a v souladu se zákonem č.101/2000 Sb <.>,O ochraně osobních údajů,ve znění pozdějších předpisů,uděluje Žadatel.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> IČO:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>./jméno žadatele! datum narození: adresa trvalého pobytu:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>...

Evidenční číslo žádosti:
<br> /Vyp1ňzg'e komise školství mládeže a tělovýchovy/
<br> Příloha č.l pravidel
<br> PID:
<br> /Vyp1ňuje město Lubyj/
<br> Žádost o poskytnutí dotace z rOZpočtu města Luby na podporu sportovních aktivit a volnočasových aktivit dětí a mládeže
<br> Název a kód programu:
<br> Přesný název projektu:
<br> I.Identifikační údaje žadatele:
<br> 1.Oficiální název: /právnická osoba — obchodní jméno — název,fyzická osoba se ŽL — jméno,příjmení.titul/
<br> 2.IČO,DIČ,datum narození:
<br> 3.Právní forma: /pra'v.osoba,o.p.s <.>,s.r.o.apod <.>,jifzícká osoba se ŽL/
<br> 4.Přesná adresa sídla příp.Obec: PSČ: adresa trvalého pobytu: Ulice & čp: Telefon: Fax: E-mail: web: 5.Registrace právní Vydal: dne č.j <.>
<br> subjektivity:
<br> Subjekt,který žádá poprvé,přiloží kžádosti doklad o registraci (toto platí i při jakékoli změně)!l!
<br> 6.Statutární orgán:
<br> Jméno a příjmení,titul
<br> Datum narození
<br> Trvalý pobyt
<br> Telefon,e-mail,fax
<br> Způsob iednání
<br> 7.Identifikace osob s podílem V subjektu
<br> 8.Identifikace osob,V nichž má subjekt přímý podíl /v případě potřeby uveďte v příloze žádosti?
<br> Identifikace osob:
<br> Výše podílu:
<br> 9.Osoba odpovědná za projekt:
<br> Jméno a příjmení,titul
<br> Datum narození
<br> Trvalý pobyt
<br> Telefon,e-maíl,fax
<br> Příloha č.1 pravidel
<br> 10.Bankovní spoj ení:
<br> č.účtu/směrový kód banky/název banky
<br> II.Další údaje o žadateli:
<br> 1.Registrovaný předmět činnosti nebo hlavni činnost:
<br> 2.Výše soutěží,které klub dospělí !sdružení provozuje: mládež žactvo
<br> 4.Celková výše získaných z fondů EU
<br> dotací (v tis.Kč): /za předchozí rok/
<br> ze státního rozpočtu ČR
<br> z rozpočtu kraje
<br> z rozpočtu měst a obcí
<br> z rozpočtu svazu
<br> 5.Celková výše získaných dotací z rozpočtu města(v tis.Kč):
<br> /zo poslední 4 roky!
<br> XXX XXXXXX
<br> rok
<br> částka
<br> XXX XXXXXX
<br> rok
<br> častka
<br> III.Charakteristika činnosti žadatele:
<br> 1.Stručná charakteristika činnosti:
<br> 2.Aktuální členská základna:
<br> muži
<br> z toho reg <.>
<br> sportovců
<br> ženy
<br> ztoho reg.sportovkyň
<br> mládež (16 — 19 let včetně)
<br> žactvo (do 15 let včetně)
<br> 3.Celkem členů ve všech
<br> P č t: kategoriích: 0 e 4.Celková výše přijatých členských příspěvků Částka: tis.Kč
<br> v posledním roce:
<br> IV.Finanční údaje o žadateli:
<br> Skutečnost v posledním uzavřeném účetním období (v Kč)
<br> Předpoklad roku,na který je dotace žádána (v Kč)
<br> Celkové příjmy
<br> Celkové výdaje
<br> Příloha č.l pravidel
<br> Tabulku uvedenou níže vyplnit pouze u projektu na celoroční činnost dětí a mládeže Coři jakékoliv
<br> požadované částce)
<br> Skutečnost v posledním uzavřeném účetním období (v Kč)
<br> Předpoklad roku,na který je dotace žádána (v Kč)
<br> VÝDAJE celkem z toho:
<br> materiál
<br> cestovni náklady
<br> ubytování
<br> stravování
<br> služby
<br> mzdy
<br> ostatní - rozepsat
<br> PŘÍJMY celkem ztoho
<br> příspěvky členů
<br> dotace svazu
<br> dotace města
<br> dotace kraje
<br> s onzoři
<br> vlastní činnost
<br> ostatní — rozepsat
<br> V <.>
<br> Informace o projektu:
<br> Přesný název projektu:
<br> Termín zahájení a ukončení projektu:
<br> Zahájení:
<br> Ukončení:
<br> Požadovaná výše dotace v Kč:
<br> Působnost projektu: !%Hškl'fnětef
<br> |:! místní |:] krajská
<br> [] nadregionální [:lmezinárodní
<br> Projekt pořádán v minulosti: /zaškrtněte/
<br> [] ANO
<br> DNE
<br> Projekt pořádán každoročně: /zoškrtněte/
<br> [] ANO 13 NE
<br> III Jinak —jak
<br> Požadovaná částka/vlastní prostředky! jiné zdroje/celkové náklady:
<br> /v Kč/
<br> Požadovaná částka Vlastni prostředky
<br> Kč Kč
<br> J iné zdroje Celkové náklady
<br> Kč Kč
<br> Kolik % celkových nákladů má dotace
<br> pokrýt:
<br> Již poskytnuté/žádané dotace na projekt: /v Kč/
<br> Z rozpočtu obce/města
<br> Kč
<br> Ze státního rozpočtu ČR
<br> Z fondů EU
<br> Kč Kč
<br> Příloha č.1 pravidel
<br> VI.Předpokládaný rozpočet projektu:
<br> Položka Žádáno Vlastní podil Žádáno z jiných Celkem fuveďle Přesný název/ z rozpočtu města (v Kč) zdrojů (v Kč) (v Kč) (v Kč)
<br> VÝDAJE ztoho materiál
<br> a) všeobecný
<br> b) věcné odměny cestovní náklady ubytování stravování
<br> služby
<br> &) nájemné
<br> b) tisk — propagace c) spoje ' d) honoráře
<br> e) ostatni
<br> mzdové prostředky ostatní — vypsat
<br> CELKEM VÝDAJE
<br> Položka Celkem /t;veďte přesný název/ v K
<br> P JMY z toho z vlastních zdro'ů —
<br> dotace svazu dotace obce města
<br> vlastní činnost — vypsat (pronájem.prodej upomínkových edmětti vs startovné,občerstvení
<br> Ostatní — ro
<br> CELKEM P Bilance rozpočtu projektu — vyplnit vždy! ! !
<br> Celkové předpokládané náklady Kč Celkové předpokládané příjmy Kč Rozdíl Kč Částka požadovaná od města Kč
<br> VII.Cestné prohlášení — pouze pro subjekty,které opakovaně žádají o dotaci Prohlašuji,Že u žadatele nedošlo ke změně dokumentace a údaje přiložené k naposledy podané žádosti souhlasí s aktuální skutečností <.>
<br> Datum:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<...