Příloha Č.2 !( usnesení Rady HM'P Č.2737 ze dne 8.11.2016
<br> HIWIII
<br> ŽÁDOST o POSKY'ENUTÍ GIRANTU hl.m.PRAHY PRO OBLAST ZIVOTNIHO PROSTŘEDÍ rok 2017
<br> (formular zádosti určený pro právnické osoby)
<br> 1.Tematická oblast grantu:
<br> L
<br> Podporovaná aktivita tématické oblasti: (Pozor: při změně tématické oblasti grantu je nutné aktualizovat výběr podporované aktivitylfi)
<br> 2.Název projektu:
<br> ! T
<br> Krátké odůvodnění žádosti (popis projektu):
<br> I |
<br> |.Identifikační údaje o žadateli: 3.Název žadatele:
<br> 1 T
<br> 4.Přesná adresa sídla žadatele:
<br> Ulice: ] Č.p.:] Č.o.: Obec: PSČ: Městská část: Část obce: Pražský obvod: Správnl obvod:
<br> Adresa pro zasílání pošty - liší se od adresy žadatele ANO EI :
<br> Kontaktní údaje žadatele: Telefon: | Fax: Mobil: [
<br> Email: Web: http:/l
<br> 5.Forma právnické osoby (např.spolky,nadace,obecně prospěšná společnost apod.):
<br> 6.Registrace právní osobností žadatele: Kým: ' Dne: ' <,>
<br> L
<br> Pod čislem: Í
<br> 7.Registrovaný předmět činnosti žadatele:
<br> 8.IČO žadatele: ©
<br> 9.Statutární orgán:
<br> ? !
<br> T
<br> Jméno:
<br> Titul před jménem:
<br> Příjmeni:
<br> Titul za jménem:
<br> Funkce:
<br> Ulice:
<br> Č.p.:
<br> Čo.:
<br> Obec:
<br> PSČ:
<br> Městská část:
<br> Pražský obv.:
<br> Správní obvod:
<br> __|__J
<br> Telefon:
<br> Telefon č.2:
<br> Mobil:
<br> Mobil č.2:
<br> Énail:
<br> Email č.2:
<br> Je-Ii žadatel právnickou osobou,uvede identifikaci osob s podílem v této právnické osobě
<br> [
<br> T
<br> Je-Ii žadatel právnickou osobou,uvede identifikaci osob,v nichž má přímý podíl,a výši tohoto podilu
<br> 10.Jméno osoby oprávněné jednat za žadatele na ákladě (vyplňte pouze vpřípadě,že není totožné s bodem Q):(os jmenování či pověření; v případě poslq/fnutf grantu bude uvedena
<br> In moci uděle é statu árnim or ánem: oba zastupující statutární orgán na základě ve smlouvě)
<br> Jméno:
<br> Tltul před jménem:
<br> T
<br> Přijmenl:
<br> Titul za jménem:
<br> Funkce:
<br> Ulice:
<br> Č.p.:
<br> Č.o.:
<br> Obec:
<br> PSČ:
<br> Pražský obv.:
<br> Telefon:
<br> Telefon č.2:
<br> Mobil:
<br> Mobil č.2:
<br> Email:
<br> Email č.2:
<br> 11.číslo účtu žadatele:
<br> [p_ředčíslí a číslo účtu -
<br> kód banky
<br> Typ účetnictví:
<br> II.Závazná osnova projektu:
<br> 12.a) Výchozí stav problému a místo realizace projektu
<br> b) Věcný popis navrhovaného projektu (tj.cíl,účel a obsah projektu,dle typu projektu istanoveni cílové skupiny)
<br> c) Předpokládaný termín zahájení a ukončení projektu,terminy hlavnich etap projektu a doba dosažení účelu projektu (V rámci grantové podpory budou hrazeny pouze náklady spojené s realizaci projektu,které žadateli vzniknou až po schválení pňdělení grantu žadateli Radou hl.m.Prahy,popř.Zastupitelstvem hl.rn.Prahy)
<br> d) Výstupy řešení- práce v terénu,vzdělávací akce,publikace atd <.>
<br> e) Předpokládaný přínos projektu a dopad řešení v místě realizace
<br> f) Rozpočet projektu (podle požadavků uvedených v bodě lll.formuláře) 9) Složení řešitelského týmu
<br> h) Externí spolupracovníci a jejich podíl na projektu
<br> i) Perspektiva dalšího řešení vlastnimi prostředky
<br> [ Název přílohy: | Í _!
<br> j) Další doplnění projektu je-Ii k dispozici (např.projektová dokumentace)
<br> | 1.Název přllohy: [ ] 1 13.Případná odborná doporučení k předkládanému projektu (v příloze): E\Iázev přílohy: ] | ]
<br> 14.Návaznost na jiné projekty:(infonnace o případném pokračování projektu z minulých let + stručný popis dosažených výsledků a odůvodnění pokračování projektu - mzvedte v příloze)
<br> L ]
<br> [ Název přílohy: [ | Í
<br> lil.Rozpočet projektu:
<br> 15.Podrobný položkový rozpis CELKOVÝCH nákladů: |: Kč (materiálové náklady,služby,mzdy atp.),včetně zdůvodnění jednotlivých položek
<br> | Název přílohy: ] —l 16.Podrobný položkový rozpis POŽADOVANÝCH finančních prostředků po hlavnim Kč městu Praze:
<br> (materiálové náklady,služby,mzdy atp.),včetně zdůvodnénljednotlívých položek
<br> LNázev přilohy: ] 17.Počty osob zajišťující realizaci projektu Počet honorovaných osob z toho externistů.<.>.Počet nehonorovaných osob včetně dobrovolníků : toho externistů.<.>.* 18.Předpokládané příjmy : realizace projektu - celkem: :| Kč | Název přílohy: ] | T
<br> 19.Finanční udržitelnost projektu v následujících letech: [: Kč
<br> (náklady spojené s projektem po ukončení grantu a způsob jejich financování)
<br> !
<br> LNázev přílohy: ] ]
<br> 20.Která organizace,resp.právnická nebo fyzická osoba,se dále podílí na úhradě nákladů nebo
<br> byla požádána o finanční příspěvek na uvedený projekt a v jaké výši?
<br> |
<br> [ Název přílohy: I J '
<br> 21.Jaké finanční prostředky a na jaký účel z rozpočtu hl.m.Prahy nebo ČR obdržel žadatel v
<br> dotačních titulech v předcházejících dvou kalendářních letech a v letošním roce?(rozvedte v příloze s uvedením poskytnutých částek & stručnou charakteristikou,na co byly ňnanční prostředky přiděleny)
<br> i
<br> Ilvázev přílohy: I [ T
<br> 22.Byla (popř.bude) podána v letošním roce...