MĚSTO BENÁTKY NAD JIZEROU
Zámek 49,294 71 Benátky nad Jizerou
<br>
<br>
<br>
Žádost o poskytnutí dotace v oblasti kultury a dalších volnočasových
<br> aktivit pro rok 2017
<br>
<br>
(Vyplní se s ohledem na to,zda je žadatel fyzická či právnická osoba.Nehodící se škrtněte.)
<br>
<br>
<br>
1.Žadatel - identifikační údaje
<br> Název organizace (firmy) u fyzické osoby jméno a příjmení,titul:
<br>
<br>
<br> Právní forma právnické osoby:
<br>
<br> Fyzická osoba podnikající nebo nepodnikající:
<br>
<br> Úplná adresa sídla,popř.místa trvalého pobytu nebo místa podnikání:
<br>
<br> Obec: PSČ:
<br> Ulice: č.p.:
<br> Telefon/fax:
<br> E-mail: www:
<br> Adresa pro doručování (liší-li se od výše uvedené adresy):
<br>
<br> Název (jméno a příjmení):
<br> Obec: PSČ:
<br> Ulice: č.p.:
<br> IČ:
<br> DIČ: Číslo datové schránky:
<br> Bankovní spojení (číslo účtu,kód banky,popřípadě spec.symbol):
<br>
<br>
<br>
<br> Statutární orgán:
<br> Jméno a příjmení,titul,funkce:
<br> Kontaktní adresa:
<br> Telefon/fax:
<br> E-mail:
<br> Kontaktní osoba:
<br> Jméno a příjmení,titul:
<br> Kontaktní adresa:
<br> Telefon/fax:
<br> E-mail:
<br> Údaje o úřední evidenci,registraci právnické osoby:
<br>
<br>
<br>
<br> Číslo a datum registrace u Ministerstva vnitra (občanské sdružení):
<br>
<br>
<br> Oddíl a vložka v obchodním rejstříku (právnická nebo fyzická osoba zapisovaná do OR):
<br>
<br>
<br> Datum evidence na Ministerstvu kultury (církevní právnická osoba):
<br>
<br>
<br> Jiná registrace právní subjektivity žadatele,kým a kdy:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> 2.Charakteristika činnosti
<br> Rok založení:
<br>
<br> Hlavní činnost:
<br>
<br>
<br> Působnost organizace:
<br>
<br> Počet členů k datu podání žádosti o příspěvek
<br>
<br>
<br>
<br> 3.Účel,na nějž bude dotace použita
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> 4.Financování projektu
<br>
<br> Celkové náklady projektu:
<br>
<br> Předpokládané zdroje financování:
<br>
<br> Vlastní podíl žadatele:
<br>
<br> Požadovaná dotace od města:
<br>
<br> Ostatní zdroje,např.dary apod.:
<br>
<br> Příjmy vzniklé vlastní činností:
<br>
<br>
<br>
<br> 5.Odůvodnění žádosti
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> 6.Výše požadovaného příspěvku ……………………………………………
<br>
<br>
<br> Prohlašuji,že jsem osoba odpovědná a svým podpisem stvrzuji správnost a pravdivost údajů
<br> uvedených v této žádosti a ve všech jejích přílohách <.>
<br>
<br>
<br> V………………….……dne………………………
<br>
<br>
<br>
<br> ______________________
<br> Podpis,razítko
<br>
<br>
<br>
<br> 6.Seznam povinných příloh žádosti:
<br> Příloha – Platné stanovy nebo jiný doklad o právní subjektivitě,registraci
<br> (předkládá se pouze při první žádosti o dotaci a při změně)