Městský úřad Uhlířské Janovice
<br> odbor vnitřních věcí
<br>
<br> Oznámení o přijetí dřívějšího příjmení po rozvodu manželství /
<br> oznámení o upuštění od užívání společného příjmení vedle
<br> příjmení dřívějšího*
<br>
Oznamovatel/ka:
<br>
Jméno a příjmení: ………………………….………… rozená/á …………………………… <.>
<br>
<br> Datum a místo narození ……………………………………………………………………… <.>
<br>
<br> Rodné číslo: …………………………………………………………………………………… <.>
<br>
<br> Trvalý pobyt: ……………………………………………………………………………………
<br>
<br> Adresa pro doručování: …………………………………………………………………………
(liší-li se od adresy trvalého pobytu)
<br>
<br> Číslo elektronicky čitelného identifikačního
<br> dokladu (OP,CD…): ………………………………………………………………………….<.>
<br>
<br> tímto oznamuje,že po rozvodu manželství s:
<br>
<br> Jméno a příjmení: …………………………………… rozený/á ……………………………… <.>
<br>
<br> Datum a místo narození ……………………………………………………………………….<.> <.>
<br>
<br> uzavřeného dne …………………….<.> před ………………………………………………….<.> <.>
<br>
<br> které bylo rozvedeno rozsudkem …………………….soudu v ……………………………… <.>
<br>
<br> ze dne ….<.>.…….č.j.: ………………………….<.> <.>,který nabyl právní moci dne …………….<.>
<br>
<br>.přijímá své dřívější příjmení ……………………………………………………………
<br>.upouští od užívání společného příjmení ……………………………………….<.> vedle
příjmení dřívějšího*
<br>
<br> Žádám,aby toto mé oznámení bylo vzato na vědomí a poznamenáno v příslušné matrice <.>
<br>
<br> Podpis žadatele/ky: …………………………………….<.>
<br>
<br>
<br> Totožnost žadatele/ky byla ověřena dle průkazu totožnosti:
<br>
<br> Jméno a příjmení: …………………………………
<br>
<br> Datum narození: ………………………………… <.>
<br>
<br> Trvalý pobyt: …………………………………………………………………………
<br>
<br> Průkaz totožnosti OP (CP) č.……………………,vydán dne …………………….<.>
<br>
<br> kým ……………………………….platnost do ……………………………………
<br>
<br>
<br> Předložené doklady:
<br> Oddací list sv.…… roč.………….str.…… poř.č.………… den vystavení ……………….<.>
<br>
<br> Rozsudek soudu o rozvodu manželství vydán ………….<.> soudem v ………………………
<br>
<br> ze dne ………………,č.j.…………………………,právní moc dne …………………….<.>
<br>
<br>
<br> Záznam o rozvodu manželství zkontrolován v základních registrech dne …………………
<br>
<br>
<br> Podpis matrikářky: ……………………………………
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Potvrzení oznámení o přijetí dřívějšího příjmení po rozvodu manželství/ potvrzení oznámení o
<br>
<br> upuštění od společného příjmení vedle příjmení dřívějšího převzal/a dne ………………….<.>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> ……………………………… <.>
<br> Podpis žadatele/ky