Městský úřad Uhlířské Janovice
<br> odbor vnitřních věcí Datum podání:
<br> Č.j.:
<br>
<br>
<br> PROHLÁŠENÍ
<br> o volbě druhého jména
(nezletilá XXXXX do XX let)
<br>
<br> Nezletilá osoba,jejíhož jména se prohlášení týká:
<br>
<br> Jméno(a),příjmení: …………………………………………………………………………… <.>
<br>
<br> Datum a místo narození: ……………………………………………………………………… <.>
<br>
<br> Rodné číslo: …………………………………………………………………………………….<.>
<br>
<br> Trvalý pobyt: ……………………………………………………………………………………
<br>
<br> Doklad totožnosti č.……………………… vydán kým: ………………….dne: ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> (starší 15 let)
<br>
<br> Zákonný zástupce:
<br> Jméno(a) a příjmení ……………………………………………………………………………
<br>
<br> Datum a místo narození: ……………………………………………………………………… <.>
<br>
<br> Rodné číslo: …………………………………………………………………………………….<.>
<br>
<br> Trvalý pobyt: ……………………………………………………………………………………
<br>
<br> Adresa pro doručování: …………………………………………………………………………
(liší-li se od adresy trvalého pobytu)
<br>
<br> Doklad totožnosti č.…………………….<.> vydán kým: ………………….dne: ……………… <.>
<br>
<br>
<br> Druhý zákonný zástupce:
<br> Jméno(a) a příjmení: ……………………………………………………………………………
<br>
<br> Datum a místo narození: ……………………………………………………………………….<.>
<br>
<br> Rodné číslo: …………………………………………………………………………………….<.>
<br>
<br> Trvalý pobyt: ……………………………………………………………………………………
<br>
<br> Adresa pro doručování: …………………………………………………………………………
(liší-li se od adresy trvalého pobytu)
<br>
<br> Doklad totožnosti č.: …………………….<.>.vydán kým: ……………… dne: ……………….<.> <.>
<br>
<br>
<br> Prohlašujeme,že výše uvedenému dítěti volíme
<br> k dosavadnímu jménu …………………………………………….<.>
<br> druhé jméno ……………………………………………………….a žádáme,aby bylo
<br> dodatečně zapsáno do knihy narození <.>
<br>
<br> Toto jméno neužívá žádný žijící sourozenec.Byli jsme poučeni o všech důsledcích,které
<br> vyplývají z užívání dvou jmen.Bereme na vědomí,že toto prohlášení lze učinit pouze jednou
<br> a nelze je vzít zpět <.>
<br>
V ……………………………… dne …………………………… <.>
<br>
<br>
<br> …………………………………… <.>
<br> podpis otce
<br>
<br> Totožnost otce ověřena dle platného
<br> druh dokladu ……… č.……………………
<br> vydaný kým ……………………………… <.>
<br> dne ……………………………………….<.>
<br>
<br> Městský úřad Uhlířské Janovice potvrzuje,že podpis výše jmenovaného byl učiněn před zdejším úřadem <.>
<br>
<br> Datum,jméno,příjmení a podpis matrikáře: ………………………………………………… <.>
<br>
<br>
<br> _________________________________________________________________________________________
<br>
<br>
<br> V ……………………………… dne …………………………… <.>
<br>
<br>
<br> …………………………………… <.>
<br> podpis matky
<br> Totožnost matky ověřena dle platného
<br> druh dokladu ……… č.……………………
<br> vydaný kým ……………………………… <.>
<br> dne ……………………………………….<.>
<br>
<br> Městský úřad Uhlířské Janovice potvrzuje,že podpis výše jmenovaného byl učiněn před zdejším úřadem <.>
<br>
<br> Datum,jméno,příjmení a podpis matrikáře: ………………………………………………… <.>
<br>
<br> _________________________________________________________________________________________
<br>
<br> Souhlasím s volbou druhého jména …………………………………….<.> a s provedením zápisu do knihy
<br> narození <.>
<br>
<br> ………………………………………
<br> podpis dítěte staršího 15ti let
<br> Totožnost ověřena dle platného
<br> druh dokladu ……… č.……………………
<br> vydaný kým ……………………………… <.>
<br> dne ……………………………………….<.>
<br>
<br> Městský úřad Uhlířské Janovice potvrzuje,že podpis výše jmenovaného byl učiněn před zdejším úřadem <.>
<br>
<br> Datum,jméno,příjmení a podpis matrikáře: ………………………………………………… <.>
<br>
<br> Otisk úředního razítka správního orgánu:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Údaje,které zůstávají pouze na tiskopise uloženého u úřadu:
<br>
<br> K § 67 odst.2
<br>
<br> K prohlášení byly připojeny tyto doklady (fotokopie):
<br>.doklady totožnosti osob starších 15 let,pokud činí prohlášení osobně před matričním úřadem
<br>.rodný list dítěte,jehož se prohlášení týká
<br>
<br>
<br>
<br> Poznámka:
<br> § 62 odst.4:
<br> Prohlášení podle odst.3 se činí před matričním úřadem příslušným podle místa trvalého
<br> pobytu fyzické osoby,nebo před matričním úřadem,v jehož knize narození je jméno zapsáno <.>
<br> Matriční úřad,v jehož knize narození není zapsáno jméno,jehož se prohlášení týká,postoupí
<br> toto prohlášení do 3 pracovních dnů matričnímu úřadu,v jehož knize narození je jméno
<br> zapsáno.Toto prohlášení lze učinit pouze jednou a nelze je vzít zpět <.>
<br> Volba druhého jména bude vždy zapsána do matriční knihy narození a následně bude
<br> vystaven nový rodný list,a to bez správního poplatku <.>