Príloha číslo 2
<br> ŽÁDOST O FINANČNÍ PŘÍSPĚVEK
<br> kategorie:
(nevypisujte)
<br> z rozpočtu města Králíky na rok:
Kategorie (slovně):
<br> Základní informace o žadateli a projektu
1 Přesný název projektu:
<br> Předkládající subjekt:
(plný název)
a) právní statut subjektu:
b) adresa subjektu:
ulice,čp
obec,PSČ
telefon,fax,e-mail
c) IČO – Zřizovatel / Jméno
fyz.osoba - pořadatel
d) bankovní spojení
(banka,účet)
2 Statutární zástupce:
<br> Jméno a příjmení,titul
Adresa pracoviště
Telefon,fax,e-mail,mobil
3 Charakteristika činnosti
<br> (zaměření žadatele)
Zabezpečení akce:
Spolupořadatelé
4 Místo a termín konání
projektu (akce)
Osoba odpovědná za
5 realizaci projektu (uveďte
jméno a telefon – mobil
6
<br> Celkové rozpočtové
<br> náklady na projekt:
Celkem ………………………………………………………Kč
Vlastní podíl organizace na
7
Celkem ……………………………………………………… Kč
financování projektu:
tj.………………………….<.> % z celkových nákladů projektu
<br> 8
<br> Blíže specifikujte
podíl organizace
(využití)
Výše příspěvku
požadovaného od města
<br> Celkem …………………………………………………………Kč
<br> Králíky:
tj.……………………………% z celkových nákladů projektu
Způsob využití finančního
9 přípěvku od města
(uveďte jednotlivé závazné
položky,které budou
uvedeny v dohodě)
<br> 1.…………………………………………….<.>
2.…………………………………………….<.>
3.…………………………………………….<.>
4.…………………………………………….<.>
<br> 1 Souhrnná informace o projektu: (popis akce),předpokládaný počet účastníků
0 (v případě nedostatku místa přiložte popis projektu v příloze)
<br> Přiložené materiály: (zaškrtněte,které doklady k projektu přikládáte)
podrobný popis projektu
rozpočet projektu
přehled o dotacích v předchozím období
výroční zpráva organizace za předchozí rok nebo zpráva o činnosti za předchozí rok
doklad o registraci,platné stanovy nebo jiný doklad o právní subjektivitě
Ostatní: (průvodní dopis,…)
<br> Žadatel prohlašuje,že
a) v termínech určených ve vyhlášení dotačního a příspěvkového programu Města Králíky poskytne v předstihu 5 dnů
zprávu o zahájení realizace projektu dle schválené směrnice
b) seznámil se s pravidly pro poskytování veřejné podpory z prostředků Města Králíky
c) provede vyúčtování na předepsaném formuláři a předloží všechny doklady k celkovému vyúčtování akce
d) umožní kontrolu plnění orgánům města ve smyslu Zákona č.320/2001 Sb.O finanční kontrole
e) nemá žádné závazky vůči Městu Králíky <.>
Žadatel souhlasí se zveřejněním svého názvu/jména,názvu projektu a výše podpory v dokumentech Města Králíky včetně
uveřejnění na internetových stránkách města <.>
Poznámka: V případě změn v předloženém projektu je povinností předkladatele informovat do 30 dnů příslušný odbor MěÚ Králíky
<br> V.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.dne …………………… <.>
<br> ……….……………………………
Razítko a podpis předkladatele
<br> NEVYPLŇUJTE:
<br> Veřejnosprávní kontrola dle § 14 zákona č.320/2001 Sb.zahájena dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Veřejnosprávní kontrolu provádí:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Kontrolovány tyto oblasti:
<br> Výsledek veřejnosprávní kontroly:
Za Městký úřad Králíky:
Za Kontrolovanou osobu:
<br> Schvalovací doložka
Schválena spoluúčast ve výši
<br> Projednáno RM dne:
<br> Podpis starosty města:
<br> %,maximálně Kč:
<br>,č.j.číslo:
<br>