Příloha č.2
<br> Žádost o nájem volného městského bytu
č.…,v ulici ……………………,čp.…… v Králíkách
Údaje o žadateli:
Příjmení a jméno žadatele: ………………………………………………………………….<.>
Rodné číslo: ……………………………………….rodinný stav: …………….……………
Trvalé bydliště: ……………………………………………….…………………………….<.> <.>
Korespondenční adresa: …………………………………………….……………………….<.>
Zaměstnavatel žadatele: …………………………………………………………………….<.> <.>
Zaměstnavatel manžela/druha/partnera: …………………………………………………….<.>
Telefonní spojení na žadatele: ………………………………
<br> Důvod podání žádosti: …………………………………………………………………… <.>
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
<br> Ekonomická situace žadatele:
Průměrný měsíční příjem žadatele: ………….………………………………………………
Ostatní příjmy (manžela/druha/partnera): ………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Poživatel sociální dávky:
<br> ANO / NE * / v jaké výši : …………………….<.> ……….<.> … <.>
<br> Poživatel důchodu ANO / NE *(starobní,invalidní,…)/ v jaké výši: ……………………
Využití krátkodobého zaměstnání / student:
<br> ANO / NE *
<br> Veden v evidenci nezaměstnaných na úřadu práce: a) do 6 měsíců:
b) 6 – 12 měsíců:
c) 12 a více měsíců:
Vyřazen z evidence nezaměstnaných na úřadu práce:
<br> ANO
ANO
ANO
ANO
<br> /
/
/
/
<br> NE*
NE*
NE*
NE*
<br> Zdravotní stav žadatele:
Žadatel nebo člen žijící ve společné domácnosti s žadatelem je držitelem průkazu ZP/ZTP/P *
ANO / NE * (potvrzení či doklad) ………………………
<br> Podmínky stávajícího bydlení:
•
<br> velikost bytu (kuchyň + obytné místnosti)
<br> …………………………………………………
<br> Pravidla pro pronajímání bytů ve vlastnictví města Králíky - PP/165/P/2014
<br> •
<br> užívací právo (NS,podnájem,u rodičů,<.>.)
<br> …………………………………………………
<br> •
<br> počet osob žijících v bytě (stávající bydlení)
<br> …………………………………………………
<br> •
<br> bydlení u příbuzných ve spol.domácnosti
<br> ANO / NE *
<br> •
<br> bydlení v bytě se sníženou kvalitou
<br> ANO / NE *
<br> •
<br> zdravotně nevyhovující byt (potvrzení)
<br> ANO / NE *
<br> •
<br> péče o nezaopatřené dítě / děti
<br> ANO / NE * počet dětí: ……………… <.>
<br> •
<br> špatná dopravní obslužnost
<br> ANO / NE *
<br> •
<br> špatné generační vztahy
<br> ANO / NE *
<br> •
<br> osamělost / samoživitel
<br> ANO / NE *
<br> •
<br> ostatní skutečnosti
<br> …………………………………………………
<br> ……………………………………………………………………………………………………
<br> Výpověď z nájmu bytu:
<br> ANO / NE *
<br> přiložen doklad …………….………………… <.>
<br> Členové nájemcovy domácnosti,kteří budou žít s žadatelem v pronajatém bytu:
Příjmení a jméno:
……………………………………
<br> datum narození:
……………………………
<br> vztah k žadateli
………………
<br> ……………………………………
<br> ……………………………
<br> ………………
<br> ……………………………………
<br> ……………………………
<br> ………………
<br> ……………………………………
<br> ……………………………
<br> ………………
<br> ……………………………………
<br> ……………………………
<br> ……………… <.>
<br> Prohlášení žadatele:
Čestně prohlašuji,že:
•
•
•
•
•
•
<br> nemám vůči městu Králíky ke dni podání žádosti dluh
veškeré údaje,které jsem uvedl/a,jsou pravdivé a beru na vědomí,že v případě zjištění
nepravdivosti údajů bude má žádost zamítnuta
jsem si vědom/a povinnosti oznámit veškeré změny,které nastanou po dobu trvání žádosti
do doby rozhodnutí o pronájmu volného městského bytu
svým podpisem uděluji souhlas se vstupem do domácnosti k prošetření stávajících
podmínek bydlení zaměstnancům odboru sociálních věcí a zdravotnictví a majetkového
odboru MěÚ
se zavazuji ke složení předepsané jistoty ve výši trojnásobku nájemného,a to ke dni
podpisu nájemní smlouvy
svým podpisem uděluji v souladu se zákonem č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů <,>
v platném znění,svůj souhlas ke zpracování všech poskytnutých osobních údajů,které
jsem městu Králíky,jakožto správci osobních údajů,sdělil/a v souvislosti s touto žádostí <.>
Udělení souhlasu končí dnem skončení nájemního poměru k městskému bytu a
vypořádání oboustranných závazků z něho vyplývajících nebo dnem zamítnutí mojí
žádosti <.>
<br> V Králíkách dne …………………………
<br> …………………………………………
2/16
<br> Pravidla pro pronajímání bytů ve vlastnictví města Králíky - PP/165/P/2014
<br> podpis žadatele
<br> Kritérium podání žádosti:
Žadatel ke dni podání je evidován v seznamu dlužníků města Králíky
<br> ANO / NE *
<br> Za finanční odbor: ………………………………
V Králíkách dne: ……………………………… <.>
<br> Zjištění stávajících podmínek bydlení
Místní šetření provedeno dne: ………………………
Na adrese: …………………………………………………………………………………….<.>
Za Městský úřad Králíky přítomni:
za odbor SVZ
………………………………………………………………………… <.>
-
<br> za MO
…………………………………………………………………………………
<br> Sociální aspekt:
Stávající způsob bydlení
<br> Počet bodů
<br> a) bydlení u příbuzných ve společné domácnosti
<br> ……………
<br> b) bydlení v bytě se sníženou kvalitou
<br> ……………
<br> c) zdravotně nevyhovující byt (potvrzení lékařem,stavebním
úřadem)
d) péče o nezaopatřené dítě/děti
<br> ……………
<br> e) stěžující okolnosti bydlení
<br> ……………
<br> f) špatná dopravní obslužnost
<br> …………… <.>
<br> g) generační vztahy
<br> …………… <.>
<br> h) osamělost / samoživitel
<br> ……………
<br> CELKEM
<br> …………… <.>
<br> ……………
<br> Jiné skutečnosti:
…………………………………………………………...