Město Králíky
Městský úřad - majetkový odbor
Velké náměstí 5,561 69 Králíky,IČO 00279072, 465670742,fax 465631321
<br> V Králíkách dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> ……….<.>
<br> Žádost o ukončení pachtu/pronájmu pozemku
Žádám tímto o ukončení pachtu/pronájmu pozemku - pozemkové/stavební
parcely
číslo:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
…………………………………………………………………………….<.> <.>
v katastrálním území:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
ukončení ke dni:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
důvod ukončení:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
poznámka:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
…………………………………………………………………………………… <.>
……………………………………………………………………………………………………………………… <.>
Subjekt údajů (fyzická osoba) prohlašuje,že souhlasí s poskytnutím osobních údajů správci a zpracovateli <,>
obsažených v „Žádosti o ukončení pachtu/pronájmu pozemku – pozemkové/stavební parcely“,splňujících ustanovení
§ 4 odst.a) zákona č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů.Subjekt údajů dále prohlašuje,že byl seznámen <,>
v jakém rozsahu jsou údaje poskytovány,komu a k jakému účelu,na jaké období a kdo je poskytuje.Subjekt údajů
dále prohlašuje,že byl seznámen se svými právy vyplývajícími z ustanovení zákona č.101/2000 Sb <.>,o ochraně
osobních údajů.Osobní údaje budou zpracovány za účelem:
1) posouzení,zpracování a evidence žádosti ukončení pachtu/pronájmu pozemku – pozemkové/stavební parcely
2) zpracování a evidence dohody o zániku smlouvy
a to vše na dobu od udělení tohoto souhlasu do uplynutí 6 měsíců od ukončení jakéhokoliv časově posledního
smluvního či jiného právního vztahu mezi žadatelem a správcem či zpracovatelem <.>
<br> Žadatel:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> …………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.…………
Rodné číslo: ……………………………………
<br> IČO: ……………………………………
<br> Trvalý pobyt/sídlo: …………………………….<.> …………………………………………….<.>
………………………………………………………………………………………………….<.>
Korespondenční adresa: ….………………………………………………………………….<.> <.>
………………………………………………………………………………………………….<.>
<br> Telefonní spojení: ………………………………… E-mail: …………………………………
Podpis: …………………………………….<.>
<br>