ZADOST
o wddni druhonisuTP/ORV/RZ za ztracen'ilodcizen.i <,>
Jm6no:
<br> PFijmeni:
<br> Rodn6ifslo: <.>
Bydli5t6:
Registraini znailkavozidla:
Druh vozidla:
Io
<.>
Lede^ o ryd 6ni druhopisu TP/ORVIRZ nihradou za ztr acen!,dctzeny
<br> K ztriltl Io dcizenido5lo:
- dne:
- jakym zprisobem:
<br> potwzuji,Leudaje <,>
kter6jsem uvedl(a)jsou pravdiv6.Jsemsi
Prohla5uji svfm podpisem
a
ve
vEdom(a),piipadduvedeninepravdivfch
2ev
irdajrimohubft postiZen(a) smyslu$ 21
jsem byl(a) pouden(a) tom,Ze
o
piestup
cich.ZSrovei
odst.1 zikonaCNn e.20011990 o
Sb <.>
ozndmitna odborudopravyMdU Moravsk6
n6lezztracendho
TP/ORV/RZ jsem povinen(a)
prukazw6tit <.>
Bud6jovicea nalezen!technickj'
<br> podpis Ladatele
V MoravskfchBud6jovicich <,>
dne
<br> Novy TP/ORV/RZ iislo:
<br> Datumvystaveni:
<br> byl
poplatcich <,>
kter.jr
poplatek
podlepoloZky.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.zilkona spr6vnich
Vym6ienspr6vni
d <,>
o
uhrazenhotovosti
v
<br> Podpis
uiedniosoby:
<br> Kd (doklad.<.>.<.>
d <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.> ) <.>
<br> f
<br> a
<br> <,>
<br> OZNAMENI O ODCIZENI
<br> \/
Y
<br>,<.>.<.> <,>
<br> D n e.<.>
<br> <.>
<br> piijimaciho policisty
Podpis
<br> SluZebni
dislopfijimacihopolicisty
<br> Uiedni razitko:
<br>