OZNÁMENÍ
<br> držitele dokladu o Í odcizení I I ztrátě I I poškozexí] | zničení Í *)
Druh dokladu: Číslo dokladu:
Příjmení: _ Jméno:
<br> Data narození: _ Rodné ČísÍo:
<br>.Trvalé bydliště:
<br> K shora uvedene události občan uvádí (uvést Inísto,přesnou dobu,jakým způsobem k hlášené
<br> 4 <.>
<br> události došlo): ~
<br> Prohlašuji,že uvedené údaje jsou pravdivé a úplné <.>
<br> V.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> „ dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
- podpls občana
<br> Způsob Vyřízení hÍÉŠGHĚ IICÍEÍÍGSÍÍI v pñpadě uložení pokuty částka ve výši
<br> I l l l | l Kč Čísla pokutových bloků:
<br> f Úřední i
<br> '\ a: o + o n o o a o - - - - - u - - - - - - - - › - - - - - o o n o o p o.« « o o.r.<.> n a.<.>.<.>.- - n › - - - - c - o s u
<br> “~ f - podpis pracovníka oddělení
<br> *) nehodící se škrtněte
655-99
<br>