Příloha č.12 k vyhlášce č.432/2001 Sb <.>
┌
<br> ┐
*)
<br> └
<br> ┘
*)
<br> Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu
<br> ŽÁDOST O UDĚLENÍ SOUHLASU
[§ 17 vodního zákona]
<br> 1 <.>
<br> Žadatel1)
Obchodní firma nebo název / Jméno,popřípadě jména,příjmení …….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
……………………………………………………………………………….<.>
Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa pobytu.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
……………………………………………………………………………….<.>
Adresa pro doručování …………………………………………………………………….<.>
IČO2) nebo obdobný údaj / Datum narození.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
CZ-NACE3).<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Telefon.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
E-mail.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů,připojí se údaje obsažené v tomto bodě
v samostatné příloze:
ano
ne
1a.Žadatel jedná
samostatně
je zastoupen: jméno,příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého
pobytu/adresa sídla (popř.jiná adresa pro doručování,není-li shodná):
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
<br> 2 <.>
<br> Souhlas podle § 17 odst.1 vodního zákona ke stavbám,zařízením nebo činnostem <,>
k nimž není třeba povolení podle vodního zákona,které však mohou ovlivnit vodní
poměry (požadovaný druh se označí křížkem)
<br> −
<br> písm.a)
<br> ke stavbám a zařízením na pozemcích,na nichž se nacházejí koryta
vodních toků,nebo na pozemcích s takovými pozemky sousedících <,>
pokud tyto stavby a zařízení ovlivní vodní poměry <,>
<br> −
<br> písm.b)
<br> ke zřizování dálkových potrubí a stavbám umožňujícím podzemní
skladování látek v zemských dutinách,jakož i ke skladům,skládkám <,>
popřípadě nádržím,pokud provoz uvedených staveb a skládek může
významně ohrozit jakost povrchových nebo podzemních vod <,>
<br> −
<br> písm.c)
<br> ke stavbám,k těžbě nerostů nebo k terénním úpravám v záplavových
územích,§ 67 vodního zákona tím není dotčen <,>
<br> −
<br> písm.d)
<br> ke stavbám ve vzdálenosti do 15 m od vzdušné paty ochranné hráze
vodního toku <,>
<br> −
<br> písm.e)
<br> ke stavbám v ochranných pásmech vodních zdrojů <,>
<br> −
<br> písm.f)
<br> k úložným místům pro nakládání s těžebním odpadem nebo
k rozhodnutí o povinnosti shromažďovat a upravovat znečištěnou vodu
a průsaky podle jiného právního předpisu4) <,>
<br> −
<br> písm.g)
<br> k vrtům pro využívání energetického potenciálu podzemních vod <,>
z nichž se neodebírá nebo nečerpá podzemní voda <.>
<br> 3 <.>
<br> Údaje o místu zamýšlené stavby,zařízení nebo činnosti
Název obce
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Název katastrálního území
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Parcelní čísla pozemků podle katastru nemovitostí
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> ……………………………………………………………………………….<.>
(V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti:
ano
ne)
Orientační určení polohy (souřadnice X,Y určené v souřadnicovém systému S-JTSK)
………………………………………………………………………………………………
<br> 4 <.>
<br> Základní popis zamýšlené stavby,zařízení nebo činnosti a jejich účinků na okolí
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> 5 <.>
<br> V případě dotčení vodního toku
Název vodního toku
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Říční kilometr (staničení)
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> 6 <.>
<br> Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení,kteří jsou žadateli známi
Název nebo obchodní firma / Jméno <,>
příjmení
<br> Adresa
<br> (V případě většího počtu účastníků řízení než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:
<br> ano
<br> ne)
<br> V.<.>.<.>.<.>.<.>.<....