Příloha č.9 k vyhlášce č.432/2001 Sb <.>
┌
<br> ┐
*)
<br> └
<br> ┘
*)
<br> Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu
<br> ŽÁDOST O STAVEBNÍ POVOLENÍ K DOMOVNÍ
ČISTÍRNĚ ODPADNÍCH VOD,STUDNI NEBO
JINÉMU VODNÍMU DÍLU POTŘEBNÉMU K ODBĚRU
PODZEMNÍCH VOD PRO POTŘEBY JEDNOTLIVÝCH
OBČANŮ (DOMÁCNOSTÍ)1)
[§ 15 vodního zákona]
1 <.>
<br> Žadatel2)
Jméno,popřípadě jména,příjmení
<br> …………………………….<.> ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> ……………………………………………………………………………….<.>
Adresa místa pobytu
<br> ………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> ……………………………………………………………………………….<.>
Adresa pro doručování …………………………………………………………………….<.>
Datum narození.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Telefon.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
E-mail.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů,připojí se údaje obsažené v tomto bodě
v samostatné příloze:
ano
ne
1a.Žadatel jedná
samostatně
je zastoupen: jméno,příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého
pobytu/adresa sídla (popř.jiná adresa pro doručování,není-li shodná):
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
<br> 2 <.>
<br> Název stavby
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> ………………………………………………………………………………………………
3 <.>
<br> Druh stavby (správný údaj označte křížkem)
novostavba
<br> změna dokončené stavby
<br> −
−
<br> studna
<br> −
<br> 4 <.>
<br> domovní čistírna odpadních vod
<br> jiné stavby potřebné k odběru podzemních vod
<br> Předpokládaný termín – dokončení stavby
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> – u dočasné stavby i dobu jejího trvání
5 <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Údaje o místu stavby
Název obce
Název katastrálního území
<br> 6 <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Pozemky,které se mají použít pro výstavbu
<br> Pozemek
parc.č <.>
druh
<br> Katastrální území
<br> Vl astní k a jeh o ad resa
<br> (V případě většího počtu pozemků než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:
<br> ano
<br> ne)
<br> 7.Sousední pozemky,včetně staveb na nich
Pozemek
parc.č <.>
druh
<br> Katastrální území
<br> Vl astní k a jeh o ad resa
<br> (V případě většího počtu pozemků než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:
<br> 8 <.>
<br> S tavb a
<br> ano
<br> ne)
<br> Zpracovatel projektové dokumentace
Jméno,popřípadě jména,příjmení,titul.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Adresa.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Číslo,pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> 9 <.>
<br> Zhotovitel stavby ( je-li v době podání žádosti znám)
Název stavebního podnikatele …….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Sídlo.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
IČO3) (bylo-li přiděleno)
<br> …………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> 10.Navrhovaná stavba
je v souladu s obecnými požadavky na výstavbu <,>
doklad o XXX je
součástí projektové dokumentace
v příloze žádosti
je v souladu se závaznými stanovisky dotčených orgánů
doklad o XXX je
součástí projektové dokumentace
v příloze žádosti
11.Územní rozhodnutí – územní souhlas
ze dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.čj.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
vydal.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> 12.Seznam a adresy účastníků vodoprávní...