Příloha č.24 k vyhlášce č.432/2001 Sb <.>
┌
<br> ┐
*)
<br> └
<br> ┘
*)
<br> Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu
<br> ŽÁDOST O STANOVENÍ PODMÍNEK PRO
POUŽITÍ ZÁVADNÝCH LÁTEK NEBO O
POVOLENÍ VÝJIMKY PŘI POUŽITÍ
ZÁVADNÝCH LÁTEK
NEBO JEHO ZMĚNU
[§ 9 odst.8 a § 39 odst.7 vodního zákona]
1 <.>
<br> Žadatel1)
Obchodní firma nebo název / Jméno,popřípadě jména,příjmení
<br> ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> ……………………………………………………………………………….<.>
Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa pobytu ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
……………………………………………………………………………….<.>
Adresa pro doručování …………………………………………………………………….<.>
IČO2) nebo obdobný údaj / Datum narození.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
CZ-NACE3).<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Telefon.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
E-mail.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů,připojí se údaje obsažené v tomto bodě
v samostatné příloze:
ano
ne
1a.Žadatel jedná
samostatně
je zastoupen: jméno,příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého
pobytu/adresa sídla (popř.jiná adresa pro doručování,není-li shodná):
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
2 <.>
<br> Je-li žádáno o změnu stanovení podmínek pro použití závadných látek
podle ustanovení § 9 odst.8 vodního zákona nebo o změnu povolení
výjimky při použití závadných látek:
<br> Povolení s podmínkami pro použití závadných látek podle ustanovení § 9 odst.8 vodního
zákona nebo o změnu povolení výjimky při použití závadných látek vydal:
…………………………………………………………………………………………….<.>.<.>
dne …………………………………… čj.…………………………………….<.>.………… <.>
<br> 3 <.>
<br> Specifikace účelu žádosti
Výjimka při použití závadných látek:
k úpravě a udržování vodního toku [§ 39 odst.7 písm.a)] <,>
ke krmení ryb [§ 39 odst.7 písm.b)] <,>
z důvodů zdravotních [§ 39 odst.7 písm.c)] <,>
k úpravě povrchových nebo podzemních vod pro určité způsoby užívání,například
srážení anorganických živin přímo ve vodním toku [§ 39 odst.7 písm.d)] <,>
k odstranění nežádoucí flóry nebo fauny ve vodním toku [§ 39 odst.7 písm.e)] <,>
jako indikátorových látek pro účely měření [§ 39 odst.7 písm.f)] <,>
v rámci schválených sanačních technologií [§ 39 odst.7 písm.g)] <.>
Stanovení podmínek pro použití závadných látek ke krmení ryb a k úpravě
povrchových vod na nádržích určených pro chov ryb nebo vodní drůbeže (§ 9 odst.8
vodního zákona) <.>
<br> 4 <.>
<br> Údaje o místu použití závadných látek
Název obce
Název katastrálního území
<br> …………………………………………………………………
………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Parcelní čísla pozemků podle katastru nemovitostí
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> ……………………………………………………………………………… <.>
……………………………………………………………………………… <.>
(V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti:
<br> ano
<br> ne)
<br> 5 <.>
<br> Identifikační údaje o povrchových a podzemních vodách,které mohou být použitím
závadných látek dotčeny*):
Povrchové vody
Název vodního toku
<br> …….……….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.… <.>
<br> Říční kilometr (staničení)
<br> ………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> …
<br> Číslo hydrologického pořadí povodí
<br> ………………………………………………… <.>
<br> Podzemní vody (v případě vazby na vodní dílo - informace o tomto vodním díle)
Číslo hydrogeologického rajonu
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Číslo útvaru podzemních vod
<br> …………………………………….<.>
<br> Identifikace vodního díla
<br> ….…………………………………
<br> 6.Údaje o závadných látkách*)
Seznam závadných látek,pro které je výjimka žádána a množství jejich užívání:
Název závadné látky
<br> Četnost užití
<br> Maximální množství/rok
<br> (V případě většího počtu závadných látek se jejich seznam uvede v příloze žádosti:
<br> Způsob použití
<br> ano
<br> ne)
_____________________________
*) V případě žádosti o povolení výjimky nebo stanovení podmínek pro krmení ryb a k úpravě povrchových vod
na nádržích určených pro chov ryb předloží žadatel podrobnější údaje podle přílohy A k tomuto formuláři <.>
<br> 7 <.>
<br> Zpracovatel projektové dokumentace sanačních prací
Jméno,popřípadě jména,příjmení,titul.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<...