Příloha č.21 k vyhlášce č.432/2001 Sb <.>
┌
<br> ┐
*)
<br> └
<br> ┘
*)
<br> Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu
<br> ŽÁDOST O STANOVENÍ OCHRANNÉHO PÁSMA
VODNÍHO ZDROJE NEBO JEHO ZMĚNU
[§ 30 odst.6 vodního zákona]
1 <.>
<br> Žadatel1)
Obchodní firma nebo název / Jméno,popřípadě jména,příjmení …….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
……………………………………………………………………………….<.>
Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa pobytu.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
……………………………………………………………………………….<.>
Adresa pro doručování …………………………………………………………………….<.>
IČO2) nebo obdobný údaj / Datum narození.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
CZ-NACE3).<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Telefon.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
E-mail.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů,připojí se údaje obsažené v tomto bodě
v samostatné příloze:
ano
ne
1a.Žadatel jedná
samostatně
je zastoupen: jméno,příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého
pobytu/adresa sídla (popř.jiná adresa pro doručování,není-li shodná):
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
<br> 2.Je-li žádáno o změnu stanovení ochranného pásma vodního zdroje:
Ochranné pásmo vodního zdroje stanovil:
…………………………………………………………………………………………….<.>.<.> <.>
dne …………………………………… čj.…………………………………….<.>.………… <.>
<br> 3.Údaje o zdroji povrchových nebo podzemních vod,pro které se ochranné pásmo
stanoví:
Zdroje povrchových vod (v případě vazby na odběr povrchových vod se informace
uvedou pro místo odběru)
Název vodního toku
<br> ……………………………………………….<.> <.>
<br> Název vodní nádrže
<br> ……………………………………………….<.> <.>
<br> Říční kilometr (staničení)
<br> ……………………………………………….<.> <.>
<br> Číslo hydrologického pořadí povodí
<br> ……………………………………………….<.> <.>
<br> Číslo odběrného místa
<br> 4)
<br> ……………………………………………….<.> <.>
<br> Zdroje podzemních vod (v případě vazby na odběr podzemních vod se informace
uvedou pro místo odběru)
Číslo hydrogeologického rajonu
Číslo útvaru podzemních vod
<br> ……………………………………………….<.>
<br> Číslo odběrného místa4)
4 <.>
<br> ……………………………………………….<.>
……………………………………………….<.>
<br> Údaje o ochranném pásmu:
Ochranné pásmo I.stupně
Název katastrálního území
<br> ……………………………………………….<.> <.>
<br> ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
(V případě více katastrálních území se jejich název uvede v příloze žádosti:
<br> ano
<br> ne)
<br> Parcelní čísla dotčených pozemků nebo staveb podle katastru nemovitostí:
Pozemek
parc.č <.>
<br> druh
<br> Katastrální území
<br> S tavb a
<br> (V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti:
<br> ano
<br> ne)
<br> Ochranné pásmo II.stupně
Název katastrálního území
<br> ……………………………………………….<.> <.>
<br> ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
(V případě více katastrálních území se jejich název uvede v příloze žádosti:
<br> ano
<br> ne)
<br> Parcelní čísla dotčených pozemků nebo staveb podle katastru nemovitostí:
Pozemek
parc.č <.>
<br> druh
<br> Katastrální území
<br> (V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti:
5 <.>
<br> Zpracovatel podkladové dokumentace
<br> S tavb a
<br> ano
<br> ne)
<br> Jméno,popřípadě jména,příjmení,titul.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Adresa.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> V.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
podpis(y) ž...