Příloha č.5 k vyhlášce č.432/2001 Sb <.>
┌
<br> ┐
*)
<br> └
*)
<br> ┘
Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu
<br> ŽÁDOST O POVOLENÍ K VYPOUŠTĚNÍ ODPADNÍCH
VOD DO VOD POVRCHOVÝCH PRO POTŘEBY
JEDNOTLIVÝCH OBČANŮ (DOMÁCNOSTÍ)
NEBO O JEHO ZMĚNU
[§ 8 odst.1 písm.c) vodního zákona]
1 <.>
<br> Žadatel1)
Jméno,popřípadě jména,příjmení
<br> …………………………….<.> ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> ……………………………………………………………………………….<.>
Adresa místa pobytu ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
……………………………………………………………………………….<.>
Adresa pro doručování …………………………………………………………………….<.>
Datum narození
Telefon
E-mail
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů,připojí se údaje obsažené v tomto bodě
v samostatné příloze:
ano
ne
1a.Žadatel jedná
samostatně
je zastoupen: jméno,příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého
pobytu/adresa sídla (popř.jiná adresa pro doručování,není-li shodná):
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> 2 <.>
<br> Je-li žádáno o změnu povolení k vypouštění odpadních vod do vod povrchových:
Povolení k vypouštění odpadních vod do vod povrchových vydal:
…………………………………………………………………………………………….<.>.<.>
dne …………………………………… čj.…………………………………….<.>.………… <.>
<br> 3 <.>
<br> Údaje o místu vypouštění odpadních vod do vod povrchových
Název obce
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Název katastrálního území
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí2)
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> (V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti:
<br> ano
<br> ne)
<br> V případě,že se vypouštění odpadních vod týká vodního toku
Název vodního toku
Kilometráž výpusti
<br> 4 <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Údaje o požadovaném vypouštění odpadních vod do vod povrchových
Způsob čištění
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Čistírna odpadních vod (název – typ)
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Počet napojených EO3)
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Navrhovaný způsob měření objemu a jakosti vypouštěných vod (zejména četnost <,>
typ vzorku)
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
<br> 5 <.>
<br> Doba,na kterou je nakládání s vodami žádáno4)
<br> 6 <.>
<br> Údaje o množství vypouštěných vod
<br> prům._____________l.s-1
max._______________m3.měs-1
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> max.______________l.s-1
_____________tis.m3.rok-1
<br> 7 <.>
<br> Údaje o jakosti vypouštěných odpadních vod v ukazatelích znečištění stanovených
zvláštním právním předpisem5) (doplní se navrhované emisní limity jednotlivých
ukazatelů znečištění včetně bilance),popřípadě dalších ukazatelích znečištění
„p“
<br> „m“
<br> CHSKCr
<br> mg.l-1
<br> mg.l-1
<br> BSK5
<br> mg.l-1
<br> mg.l-1
<br> NL
<br> mg.l-1
<br> mg.l-1
<br> ……… <.>
<br> mg.l-1
<br> mg.l-1
<br> (V případě většího počtu ukazatelů se jejich seznam v členění podle tohoto bodu uvede v příloze žádosti.)
<br> „p“ – přípustné koncentrace ukazatelů znečištění vypouštěných odpadních vod
„m“ – maximální koncentrace ukazatelů znečištění vypouštěných odpadních vod
<br> 8 <.>
<br> Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení,kteří jsou žadateli známi
Název nebo obchodní firma / Jméno <,>
příjmení
<br> Ad resa
<br> (V případě většího počtu účastníků řízení než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:
<br> ano
<br> ne)
<br> V.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>...