Příloha č.18 k vyhlášce č.432/2001 Sb <.>
┌
<br> ┐
*)
<br> └
*)
<br> ┘
Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu
<br> ŽÁDOST O POVOLENÍ K VYPOUŠTĚNÍ ODPADNÍCH
VOD DO VOD POVRCHOVÝCH PRO POTŘEBY
JEDNOTLIVÝCH OBČANŮ (DOMÁCNOSTÍ) A
O STAVEBNÍ POVOLENÍ K DOMOVNÍ ČISTÍRNĚ
ODPADNÍCH VOD POTŘEBNÉ K TAKOVÉMU
VYPOUŠTĚNÍ1)
[§ 8 odst.1 písm.c) a § 15 vodního zákona]
1 <.>
<br> Žadatel 2)
Jméno,popřípadě jména,příjmení
Adresa místa pobytu
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Adresa pro doručování.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Datum narození.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Telefon.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
E-mail
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů,připojí se údaje obsažené v tomto bodě
v samostatné příloze:
ano
ne
1a.Žadatel jedná
samostatně
je zastoupen: jméno,příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého
pobytu/adresa sídla (popř.jiná adresa pro doručování,není-li shodná):
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
2 <.>
<br> Údaje o místu vypouštění odpadních vod do vod povrchových
<br> Název obce
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Název katastrálního území
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí3)
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> (V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti:
<br> ano
<br> ne)
<br> V případě,že se vypouštění odpadních vod týká vodního toku
Název vodního toku
Kilometráž výpusti
<br> 3 <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Údaje o požadovaném vypouštění odpadních vod do vod povrchových
Čistírna odpadních vod (název – typ)
Způsob čištění
Počet napojených EO4)
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Navrhovaný způsob měření objemu a jakosti vypouštěných vod (zejména četnost <,>
typ vzorku)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4 <.>
<br> Doba,na kterou je nakládání s vodami žádáno5)
<br> 5 <.>
<br> Údaje o množství vypouštěných vod
<br> …….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> prům._____________l.s-1
<br> max.______________l.s-1
<br> max._____________m3.měs-1
<br> ____________tis.m3.rok-1
<br> 6 <.>
<br> Údaje o jakosti vypouštěných odpadních vod v ukazatelích znečištění
stanovených zvláštním právním předpisem6) (doplní se navrhované emisní limity
jednotlivých ukazatelů znečištění včetně bilance),popřípadě dalších ukazatelích
znečištění
„p“
<br> „m“
<br> CHSKCr
<br> mg.l-1
<br> mg.l-1
<br> BSK5
<br> mg.l-1
<br> mg.l-1
<br> NL
<br> mg.l-1
<br> mg.l-1
<br> ……… <.>
<br> mg.l-1
<br> mg.l-1
<br> (V případě většího počtu ukazatelů se jejich seznam v členění podle tohoto bodu uvede v příloze žádosti.)
<br> „p“ – přípustné koncentrace ukazatelů znečištění vypouštěných odpadních vod
„m“ – maximální koncentrace ukazatelů znečištění vypouštěných odpadních vod
7 <.>
<br> Název stavby
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> 8 <.>
<br> Druh stavby (správný údaj označte křížkem)
novostavba
<br> 9 <.>
<br> změna dokončené stavby
<br> Předpokládaný termín – dokončení stavby
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> – u dočasné stavby i dobu jejího trvání
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> 10.Údaje o místu stavby
Název obce
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Název katastrálního území
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<....