Příloha č.6 k vyhlášce č.432/2001 Sb <.>
┌
<br> ┐
*)
<br> └
<br> ┘
*)
<br> Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu
<br> ŽÁDOST O POVOLENÍ K VYPOUŠTĚNÍ
ODPADNÍCH VOD DO VOD PODZEMNÍCH PRO
POTŘEBY JEDNOTLIVÝCH OBČANŮ
(DOMÁCNOSTÍ) NEBO O JEHO ZMĚNU
[§ 8 odst.1 písm.c) vodního zákona]
1 <.>
<br> Žadatel1)
Jméno,popřípadě jména,příjmení
<br> …………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> ……………………………………………………………………………….<.>
Adresa místa pobytu
<br> ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> ……………………………………………………………………………….<.>
Adresa pro doručování …………………………………………………………………….<.>
Datum narození.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Telefon.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
E-mail.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů,připojí se údaje obsažené v tomto bodě
v samostatné příloze:
ano
ne
1a.Žadatel jedná
samostatně
je zastoupen: jméno,příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého
pobytu/adresa sídla (popř.jiná adresa pro doručování,není-li shodná):
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> 2.Je-li žádáno o změnu povolení k vypouštění odpadních vod do vod podzemních:
Povolení k vypouštění odpadních vod do vod podzemních vydal:
…………………………………………………………………………………………….<.>.<.>
dne …………………………………… čj.…………………………………….<.>.………… <.>
<br> 3.Údaje o místu vypouštění odpadních vod do vod podzemních
Název obce
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Název katastrálního území
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí 2).<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
(V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti:
<br> 4 <.>
<br> ano
<br> ne)
<br> Údaje o požadovaném vypouštění odpadních vod do vod podzemních
Druh vypouštěných odpadních vod
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Počet a seznam měsíců zvýšené produkce odpadních vod (v případě sezónního charakteru
vypouštění odpadních vod)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Způsob vypouštění odpadních vod (zasakování,rozstřik,apod.)
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Vodní dílo/díla,popř.zařízení sloužící k vypouštění odpadních vod do vod podzemních
(název – typ)
………………………………….<.>.<.>
Způsob čištění
<br> …………………………………… <.>
<br> Počet napojených EO3)
<br> …………………………………… <.>
<br> Navrhovaný způsob měření objemu vypouštěných vod
podle údajů vodoměru
směrných čísel roční potřeby4)
5 <.>
<br> Doba,na kterou je nakládání s vodami žádáno5)
<br> ….………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> 6 <.>
<br> Údaje o množství vypouštěných vod
vypouštění odpadních vod je sezónního charakteru:
max.___________ l.s -1
<br> V období sezóny :
3
<br> 3
<br> _____________
<br> ___________ l.s -1
<br> _____________
<br> -1
<br> -1
<br> m.měs
<br> V období mimo sezónu: max <.>
m.měs
<br> prům.____________ l.s-1
3
<br> m.měs
<br> Celkově:
3
<br> m.rok
<br> _____________
<br> -1
<br> prům.____________ m 3.rok-1
<br> max.____________
<br> -1
<br> vypouštění odpadních vod není sezónního charakteru:
max._________ l.s-1
<br> ______________ m3.měs-1 ________________ m3.rok-1
<br> prům.________ l.s-1
<br> ______________ m3.měs-1 ________________ m3.rok-1
<br> 7.Údaje o jakosti vypouštěných odpadních vod v ukazatelích znečištění stanovených
zvláštním právním předpisem6)
„m“ a)
CHSKCr
<br> BSK5
<br> N-NH4+
<br> „m“ b)
NL
<br> Pcelk
<br> Escherichia
coli
<br> Enterokoky
<br> ( v případě většího počtu ukazatelů se jejich seznam v členění podle tohoto bodu uvede v příloze žádosti)
<br> a)
<br> b)
<br> 8 <.>
<br> „m“ je nepřekročitelná hodnota ukazatele znečištění odpadních vod vypouštěných do vod podzemních a je
vyjádřená v koncentraci v mg/l <.>
„m“ je nepřekročitelná hodnota ukazatele znečištění odpadních vod vypouštěných do vod podzemních
vyjádřená v KTJ (kolonie tvořících jednotek) /100 ml <.>
<br> Zpracovatel vyjádření osoby s odbornou způsobilostí7)
Jméno,popřípadě jména,příjmení,titul
Adresa
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<....