Příloha č.19 k vyhlášce č.432/2001 Sb <.>
┌
<br> ┐
*)
<br> └
*)
<br> ┘
Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu
<br> ŽÁDOST O POVOLENÍ K VYPOUŠTĚNÍ ODPADNÍCH
VOD DO VOD PODZEMNÍCH PRO POTŘEBY
JEDNOTLIVÝCH OBČANŮ (DOMÁCNOSTÍ) A
O STAVEBNÍ POVOLENÍ K DOMOVNÍ ČISTÍRNĚ
ODPADNÍCH VOD POTŘEBNÉ K TAKOVÉMU
VYPOUŠTĚNÍ1)
[§ 8 odst.1 písm.c) a § 15 vodního zákona]
1 <.>
<br> Žadatel 2)
Jméno,popřípadě jména,příjmení
Adresa místa pobytu
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Adresa pro doručování.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Datum narození.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Telefon.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
E-mail.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů,připojí se údaje obsažené v tomto bodě
v samostatné příloze:
ano
ne
1a.Žadatel jedná
samostatně
je zastoupen: jméno,příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého
pobytu/adresa sídla (popř.jiná adresa pro doručování,není-li shodná):
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> 2 <.>
<br> Údaje o místu vypouštění odpadních vod do vod podzemních
Název obce
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Název katastrálního území
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí3)
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> (V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti:
<br> 3 <.>
<br> ano
<br> ne)
<br> Údaje o požadovaném vypouštění odpadních vod do vod podzemních
Druh vypouštěných odpadních vod
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Počet a seznam měsíců zvýšené produkce odpadních vod (v případě sezónního charakteru
vypouštění odpadních vod)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Způsob vypouštění odpadních vod (zasakování,rozstřik,apod.)
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Vodní dílo/díla,popř.zařízení sloužící k vypouštění odpadních vod do vod podzemních
(název – typ)
………………………………….<.>.<.>
Způsob čištění
<br> …………………………………… <.>
<br> Počet napojených EO4)
<br> …………………………………… <.>
<br> Navrhovaný způsob měření objemu vypouštěných vod
podle údajů vodoměru
směrných čísel roční potřeby5)
4 <.>
<br> Doba,na kterou je nakládání s vodami žádáno6)
<br> 5 <.>
<br> Údaje o množství vypouštěných vod
vypouštění odpadních vod je sezónního charakteru:
V období sezóny :
<br> ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> max <.>
<br> ___________l/s
<br> _____________
<br> V období mimo sezónu: max <.>
<br> ___________l/s
<br> _____________
<br> 3
<br> m /měsíc
m3/měsíc
<br> prům.____________l/s
<br> _____________
<br> 3
<br> m /měsíc
prům.____________ m3/rok
<br> Celkově:
<br> max.____________ m3/rok
<br> vypouštění odpadních vod není sezónního charakteru:
max._________ l/s
<br> ________________ m3/rok
<br> prům.________ l/s
<br> 6 <.>
<br> ______________m3/měsíc
______________m3/měsíc
<br> ________________ m3/rok
<br> Údaje o jakosti vypouštěných odpadních
stanovených zvláštním právním předpisem7)
<br> vod v ukazatelích znečištění
<br> „m“a)
CHSKCr
<br> BSK5
<br> N-NH4+
<br> „m“b)
NL
<br> Pcelk
<br> Escherichia
coli
<br> Enterokoky
<br> ( v případě většího počtu ukazatelů se jejich seznam v členění podle tohoto bodu uvede v příloze žádosti)
a)
<br> b)
<br> 7 <.>
<br> „m“
<br> je nepřekročitelná hodnota ukazatele znečištění odpadních vod vypouštěných do vod podzemních
a je vyjádřená v koncentraci v mg/l <.>
„m“ je nepřekročitelná hodnota ukazatele znečištění odpadních vod vypouštěných do vod podzemních
vyjádřená v KTJ (kolonie tvořících jednotek) /100 ml <.>
<br> Zpr...