Příloha č.4 k vyhlášce č.432/2001 Sb <.>
┌
<br> ┐
*)
<br> └
<br> ┘
*)
<br> Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu
<br> ŽÁDOST O POVOLENÍ K VYPOUŠTĚNÍ
ODPADNÍCH VOD DO VOD PODZEMNÍCH 1)
NEBO O JEHO ZMĚNU
[§ 8 odst.1 písm.c) vodního zákona]
1 <.>
<br> Žadatel 2)
Obchodní firma nebo název / Jméno,popřípadě jména,příjmení …….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
……………………………………………………………………………….<.>
Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa pobytu.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
……………………………………………………………………………….<.>
Adresa pro doručování …………………………………………………………………….<.>
IČO3) nebo obdobný údaj / Datum narození.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
CZ -NACE4).<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Telefon.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
E-mail.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů,připojí se údaje obsažené v tomto bodě
v samostatné příloze:
ano
ne
1a.Žadatel jedná
samostatně
je zastoupen: jméno,příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého
pobytu/adresa sídla (popř.jiná adresa pro doručování,není-li shodná):
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> 2 <.>
<br> Je-li žádáno o změnu povolení k vypouštění odpadních vod do vod podzemních:
Povolení k vypouštění odpadních vod do vod podzemních vydal:
…………………………………………………………………………………………….<.>.<.>
dne …………………………………… čj.…………………………………….<.>.………… <.>
<br> 3 <.>
<br> Údaje o místu vypouštění odpadních vod do vod podzemních
Název obce
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Název katastrálního území
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí5)
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> (V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti:
<br> ano
<br> ne)
<br> Orientační určení polohy (souřadnice X,Y určené v souřadnicovém systému S-JTSK)
………………………………………………………………………………………………
Číslo hydrogeologického rajonu
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Číslo a charakter útvaru podzemních vod (vrstva – svrchní,základní,hlubinná)
………………………………………………………………………………………………
4 <.>
<br> Údaje o požadovaném vypouštění odpadních vod do vod podzemních
Druh vypouštěných odpadních vod
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Počet a seznam měsíců zvýšené produkce odpadních vod (v případě sezónního charakteru
vypouštění odpadních vod)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Způsob vypouštění odpadních vod (zasakování,rozstřik,apod.)
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Vodní dílo/díla,popř.zařízení sloužící k vypouštění odpadních vod do vod podzemních
(název – typ)
……….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Způsob čištění
…………………………………………….<.>
Počet napojených EO6)
<br> …………………………………………….<.>
<br> Navrhovaný způsob měření objemu vypouštěných vod
podle údajů vodoměru
směrných čísel roční potřeby7)
5 <.>
<br> Doba,na kterou je nakládání s vodami žádáno8)
<br> 6 <.>
<br> Údaje o množství vypouštěných vod
<br> ………………………… <.>
<br> vypouštění odpadních vod je sezónního charakteru:
max.___________ l.s -1
<br> V období sezóny :
3
<br> m.měs
<br> _____________
<br> ___________ l.s -1
<br> _____________
<br> -1
<br> V období mimo sezónu: max <.>
3
<br> -1
<br> 3
<br> -1
<br> 3
<br> -1
<br> m.měs
<br> prům.____________ l.s-1
m.měs
<br> Celkově:
m.měs
<br> prům.____________ m3.měs-1
<br> _____________
max.____________
<br> vypouštění odpadních vod není sezónního charakteru:
max.___________ l.s-1
prům.___________ l.s-1
<br> 7 <.>
<br> ______________ m3.měs-1 _______________ m3.rok-1
______________ m3.měs-1 _______________ m3.rok-1
<br> Údaje o jakosti vypouštěných odpadních vod v ukazatelích znečištění stanovených
zvláštním právním předpisem9)
„m“ a)
CHSKCr
<br> BSK5
<br> N-NH4+
<br> „m“ b)
NL
<br> Pcelk
<br> Escherichia
coli
<br> Enterokoky
<br> (v případě většího počtu ukazatelů se jejich seznam v členění podle tohoto bodu uvede v příloze žádosti)
<br> a)
<br> b)
<br> 8 <...