Příloha č.17 k vyhlášce č.432/2001 Sb <.>
┌
<br> ┐
*)
<br> └
<br> ┘
*)
<br> Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu
<br> ŽÁDOST O POVOLENÍ K ODBĚRU PODZEMNÍCH
VOD PRO POTŘEBY JEDNOTLIVÝCH OBČANŮ
(DOMÁCNOSTÍ) A O STAVEBNÍ POVOLENÍ
KE STUDNI NEBO JINÉMU VODNÍMU DÍLU
POTŘEBNÉMU K TAKOVÉMU ODBĚRU1)
[§ 8 odst.1 písm.b) bod 1.a § 15 vodního zákona]
1 <.>
<br> Žadatel2)
Jméno,popřípadě jména,příjmení
Adresa místa pobytu
<br> …… … … … … … … ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> ……………………………………………………………………………….<.>
Adresa pro doručování …………………………………………………………………….<.>
Datum narození.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Telefon.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
E-mail.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů,připojí se údaje obsažené v tomto bodě
v samostatné příloze:
ano
ne
1a.Žadatel jedná
samostatně
je zastoupen: jméno,příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého
pobytu/adresa sídla (popř.jiná adresa pro doručování,není-li shodná):
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> 2 <.>
<br> Účel odběru podzemní vody 3)
<.> …………………………………………………………………………………………… <.>
<br> 3 <.>
<br> Údaje o množství vod,se kterými má být povoleno nakládat
Počet měsíců v roce,kdy se odebírá
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> prům._____________l.s-1
<br> max._______________l.s-1
<br> max.____________m3.měs-1
<br> _______________m3.rok-1
<br> 4 <.>
<br> Doba,na kterou je nakládání s vodami žádáno
<br> 5 <.>
<br> ……….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Údaje o místu stavby a nakládání s vodami
Název obce
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Název katastrálního území
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> ……………………………………………………………………………….<.>
6 <.>
<br> Název stavby
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
7 <.>
<br> Druh stavby (správný údaj označte křížkem)
novostavba
<br> změna dokončené stavby
<br> −
−
<br> 8 <.>
<br> studna
jiné stavby potřebné k odběru podzemních vod
<br> Předpokládaný termín – dokončení stavby
– u dočasné stavby i dobu jejího trvání
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> 9 <.>
<br> Pozemky,které se mají použít pro výstavbu
<br> Pozemek
parc.č <.>
druh
<br> Katastrální území
<br> Vl astní k a jeh o ad resa
<br> (V případě většího počtu pozemků než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:
<br> 10 <.>
<br> ano
<br> ne)
<br> Sousední pozemky,včetně staveb na nich
<br> Pozemek
parc.č <.>
druh
<br> Katastrální území
<br> Vl astní k a jeh o ad resa
<br> (V případě většího počtu pozemků než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:
<br> S tavb a
<br> ano
<br> ne)
<br> 11.Zpracovatel projektové dokumentace
Jméno,popřípadě jména,příjmení,titul.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
……………………………………………………………………………….<.>
Adresa.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Číslo,pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> 12.Zhotovitel stavby ( je-li v době podání žádosti znám)
<br> Název stavebního podnikatele …….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
……………………………………………………………………………….<.>
Sídlo.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
IČO4) (bylo-li přiděleno) ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
13.Navrhovaná stavba
je v souladu s obecnými požadavky na výstavbu <,>
doklad o XXX je
souč...