Příloha č.2 k vyhlášce č.432/2001 Sb <.>
┌
<br> ┐
*)
<br> └
<br> ┘
*)
<br> Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu
<br> ŽÁDOST O POVOLENÍ K ODBĚRU PODZEMNÍCH
VOD PRO POTŘEBY JEDNOTLIVÝCH OBČANŮ
(DOMÁCNOSTÍ) NEBO O JEHO ZMĚNU
[§ 8 odst.1 písm.b) bod 1.vodního zákona]
1 <.>
<br> Žadatel1)
Jméno,popřípadě jména,příjmení
<br> ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> ……………………………………………………………………………….<.>
Adresa místa pobytu
<br> ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> ……………………………………………………………………………….<.>
Adresa pro doručování …………………………………………………………………….<.>
Datum narození
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Telefon
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> E-mail
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů,připojí se údaje obsažené v tomto bodě
v samostatné příloze:
ano
ne
1a.Žadatel jedná
samostatně
je zastoupen: jméno,příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého
pobytu/adresa sídla (popř.jiná adresa pro doručování,není-li shodná):
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
<br> 2 <.>
<br> Je-li žádáno o změnu povolení k odběru podzemních vod:
Povolení k odběru podzemních vod vydal:
…………………………………………………………………………………………….<.>.<.>
dne …………………………………… čj.…………………………………….<.>.………… <.>
Účel odběru podzemní vody2)
<br> 3 <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
4 <.>
<br> Údaje o místu nakládání s vodami
Název obce
Název katastrálního území
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Typ odběrného objektu3)
5 <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Údaje o množství vod,se kterými má být povoleno nakládat
Počet měsíců v roce,kdy se odebírá
prům.______________l.s
<br> -1
<br> max.______________m3.měs-1
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
max.______________l.s-1
______________m3.rok-1
<br> 6 <.>
<br> Doba,na kterou je nakládání s vodami žádáno
<br>.<.>.<.>.…….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> 7 <.>
<br> Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení,kteří jsou žadateli známi
Název nebo obchodní firma / Jméno <,>
příjmení
<br> Ad resa
<br> (V případě většího počtu účastníků řízení než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:
<br> ano
<br> ne)
<br> V.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
podpis(y) žadatele(ů)
<br> Přílohy
1 <.>
<br> Situace širších vztahů místa odběru podzemní vody a jeho okolí,schématicky zakreslená do mapového
podkladu zpravidla v měřítku 1:10 000 až 1:50 000,pokud se současně s odběrem podzemních vod nežádá
i o povolení souvisejícího vodního díla <.>
<br> 2 <.>
<br> Kopie katastrální mapy území,jehož se povolení týká,včetně zakreslení místa odběru podzemní vody <.>
<br> 3 <.>
<br> Vyjádření osoby s odbornou způsobilostí4),pokud vodoprávní úřad ve výjimečných případech nerozhodne
jinak (§ 9 odst.1 vodního zákona),které obsahuje:
a) základní údaje,včetně identifikace zadavatele a zpracovatele vyjádření,popřípadě zpracovatele
příslušné projektové dokumentace <,>
b) popisné údaje,včetně identifikace hydrogeologického rajonu,útvaru podzemních vod,popřípadě
kolektoru,ve kterém se nachází podzemní vody,se kterými má být nakládáno <,>
c) zhodnocení hydrogeologických charakteristik,včetně stanovení úrovně hladiny podzemních vod <,>
mocnosti zvodnělé vrstvy směru proudění podzemních vod,se kterými má být nakládáno <,>
d) zhodnocení míry rizika ovlivnění množství zdrojů podzemních a povrchových vod nebo chráněných
území vymezených zvláštními právními předpisy <,>
e) návrh podmínek,za kterých může být povolení k odběru podzemních voda vydáno,pokud může
tento odběr mít podstatný vl...