Příloha č.20 k vyhlášce č.432/2001 Sb <.>
┌
<br> ┐
*)
<br> └
<br> ┘
*)
<br> Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu
<br> OHLÁŠENÍ VODNÍCH DĚL 1) URČENÝCH PRO
ČIŠTĚNÍ ODPADNÍCH VOD DO KAPACITY
50 EKVIVALENTNÍCH OBYVATEL
[§ 15a vodního zákona]
1 <.>
<br> Stavebník2)
Obchodní firma nebo název / Jméno,popřípadě jména,příjmení …….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
……………………………………………………………………………….<.>
Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa pobytu.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
……………………………………………………………………………….<.>
Adresa pro doručování …………………………………………………………………….<.>
IČO3) nebo obdobný údaj / Datum narození.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
CZ-NACE4)
<br> ……………………………… <.>
<br> Telefon.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
E-mail.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů,připojí se údaje obsažené v tomto bodě
v samostatné příloze:
ano
ne
1a.Stavebník jedná
samostatně
je zastoupen: jméno,příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého
pobytu/adresa sídla (popř.jiná adresa pro doručování,není-li shodná):
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
<br> 2 <.>
<br> Označení a účel stavby
Kategorie výrobku označeného CE………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
……………………………………………………………………………… <.>
Počet napojených EO5) …………………………………………………………………… <.>
<br> 3 <.>
<br> Způsob vypouštění odpadních vod
do kanalizace
do vod povrchových
do vod podzemních
<br> 4 <.>
<br> Předpokládaný termín – dokončení stavby
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> – u dočasné stavby dobu jejího trvání
5 <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Údaje o místu stavby
Název obce
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Název katastrálního území…………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Orientační určení polohy (souřadnice X,Y určené v souřadnicovém systému S-JTSK)
………………………………………………………………………………………………
6 <.>
<br> Pozemky,které se mají použít pro ohlašovanou stavbu
<br> Pozemek
parc.č <.>
druh
<br> Katastrální území
<br> Vl astní k a jeh o ad resa
<br> (V případě většího počtu pozemků než 4 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:
<br> 7 <.>
<br> ano
<br> ne)
<br> Údaje o místu vypouštění odpadních vod
Název obce
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Název katastrálního území
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí6)
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Orientační určení polohy (souřadnice X,Y určené v souřadnicovém systému S-JTSK)
………………………………………………………………………………………………
<br> V případě,že se vypouštění odpadních vod týká vodního toku
Název vodního toku
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Kilometráž výpusti (staničení)
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> 8.Sousední pozemky,včetně staveb na nich
Pozemek
parc <.>
č <.>
<br> druh
<br> Katastrální území
<br> Vl astn ík a jeh o ad resa
<br> (V případě většího počtu pozemků než 4 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:
<br> 9 <.>
<br> S tavb a
<br> ano
<br> ne)
<br> Zpracovatel projektové dokumentace
Jméno,popřípadě jména,příjmení,titul.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
……………………………………………………………………………….<.>
Adresa.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Číslo,pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> 10.Zpracovatel vyjádření osoby s odbornou způsobilostí7),pokud se jedná o vypouštění
odpadních vod do vod podzemních
Jméno,popřípadě jména,příjmení,titul.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
……………………………………………………………………………….<.>
Adresa.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Číslo,pod kterým je zapsán v seznamu autorizo...