Městský úřad Králíky
<br> - odbor výstavby a technické správy
<br> Velké náměstí 5,561 69 Králíky, 465 670 701,fax.465 631 321
<br> tiskopis B Žádost o povolení zvláštního užívání komunikace–provádění stavebních prací
podle § 25 odst.6 písm.c) bodu 3 zák.č.13/1997 Sb <.>,o pozemních komunikacích,ve znění
pozdějších předpisů
<br> žadatel
fyzická osoba:
<br> jméno a příjmení
datum narození
bytem
telefon
<br> opráv.k podnikání
právnická osoba:
<br> dodavatel:
<br> IČ
obchodní jméno
sídlo
IČ
telefon
obchodní jméno
sídlo
IČ
telefon
<br> odpovědná osoba:
přesné určení místa
stavebních
prací
účel stavebních prací
(napojení na
….apod.)
způsob realizace
(protlak,překop <,>
apod.)
časové vymezení zvl <.>
užívání od –
do
<br> •
<br> pokračování na druhé straně
<br> Žadatel svým podpisem dává souhlas se zpracováním a uchováním svých osobních údajů
pracovníky odboru výstavby a technické správy MěÚ Králíky.Správa a zpracování osobních
údajů bude probíhat za účelem vykonávání činností odboru výstavby a technické správy MěÚ
Králíky vyplývajících ze zákona č.128/2000 Sb <.>,o obcích,ve znění pozdějších předpisů <,>
zákona č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů,ve znění
pozdějších předpisů <.>
termín a způsob
uvedení do
původního stavu
V
<br> Podpis (razítko) žadatele:
<br> dne
<br> Přílohy:
-souhlas vlastníka dotčené komunikace
-situační nákres příp.projektová dokumentace
- kopie živnostenského listu,nebo výpis z obchodního rejstříku
-vyjádření PČR DI Ústí nad Orlicí
-stanovení dopravního značení (vydává zdejší silniční správní úřad,lze požádat samostatně
nebo současně s podáním žádosti o zvláštní užívání)
-plná moc (pověření) jednat za firmu
-doklad o zaplacení správního poplatku
<br>