Žádost a dotazník
ke zjištění státního občanství ČR a vydání osvědčení o státním občanství ČR
při podání žádosti o první občanský průkaz
Jméno(a) a příjmení
<br> ……………………………………………………………………
<br> Datum a místo narození
<br> ……………………………………………………………………
<br> okres
Adresa trvalého pobytu
okres
cizí státní občanství
<br> …………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………
<br> MÁM - NEMÁM,uveďte jaké …………………………………………
<br> datum odchodu z ČR - od kdy do kdy,název státu ………………………………………… <.>
Rodiče žadatele(-ky) - viz rodný list,oddací list vydaný před 1.7.2001,popř.rodné listy
rodičů pro doložení jejich data narození před r.1953
Čestné prohlášení ve smyslu § 39 zák.č.71/1967 Sb,o správním řízení
Čestně prohlašuji,vědom(a) si toho,že nepravdivé čestné prohlášení je přestupkem proti pořádku ve
státní správě,dle zákona ČNR č.200/1990 Sb <.>,v platném znění,že výše jmenovaný(á)
0*
je občanem České republiky
1*
nepozbyl státní občanství ČR
2*
žádá doklad pro vydání prvního občanského průkazu
3*
uvádí všechny údaje pravdivě
Osvědčení převzato:
<br> 1) osobně dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
2) zasláno poštou - viz doručenka
3) při předání OP - zplnomocňuji své výše uvedené dítě k převzetí vydaného osvědčení při převzetí
občanského průkazu
<br> zákonný zástupce (rodič,dále opatrovník nebo poručník - doložit dokladem soudu):
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.podpis :.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> číslo OP,kdy a kým vydán.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
podpis pracovníka úřadu
<br> V.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> dne
<br> razítko :
<br>