ŽÁDOST O XXXXX
Obce Horoměřice
na rok XXXX
<br> Oblast volného času dětí a mládeže
<br> název projektu
<br>
<br>
<br> I.Údaje o žadateli
<br> název organizace/
jméno a příjmení
<br>
právnická forma
<br>
registrace právní subjektivity (kým,datum)
<br>
IČ/rodné číslo
<br>
adresa sídla/bydliště
<br>
webové stránky
<br>
e-mail
<br>
telefon
<br>
číslo účtu
<br>
<br>
Statutární zástupce (u právnické osoby)
jméno a příjmení osoby oprávněné jednat za žadatele
<br>
adresa trvalého pobytu
<br>
e-mail
<br>
telefon
<br>
<br>
Činnost organizace (u právnické osoby) - stručně představte Vaši organizaci
<br>
<br> II.Popis projektu
<br> stručný popis projektu
<br>
cíl projektu
<br>
stručné zdůvodnění žádosti
<br>
<br>
<br> III.Celková výše požadované dotace od Obce Horoměřice v rámci vyhlášeného grantu
<br> aktivita
předpokládaný počet účastníků
požadova- ná částka celkem (Kč)
<br>
I.pololetí 2017
II.pololetí 2017
<br>
pravidelná péče o děti
a kroužky*
pravidelná celodenní péče o děti předškolního věku
(max.5000,- Kč/dítě/pololetí)
<br>
<br>
<br> pravidelná polodenní péče o děti předškolního věku
(max.3000,- Kč/dítě/pololetí)
<br>
<br>
<br> pravidelné kroužky pro děti předškolního věku (max.1000,- Kč/dítě/pololetí)
<br>
<br>
<br> pravidelné kroužky pro děti školního věku (max.500,- Kč/dítě/pololetí)
<br>
<br>
jednorázové akce
pro děti**
<br> předpokládaný počet účastníků celkem na jednorázových akcích
<br>
<br> příspěvek na účastníka (max.50,- Kč/dítě)
<br>
<br>
<br> počet akcí
<br>
<br> paušál na akci (předpokládaný počet účastníků 5 – 10) – max.1000,- Kč/akce
<br>
<br>
paušál na akci (předpokládaný počet účastníků 11 – 30) – max.3000,- Kč/akce
<br>
<br>
paušál na akci (předpokládaný počet účastníků 31 – 50) – max.5000,- Kč/akce
<br>
<br>
paušál na akci (předpokládaný počet účastníků 51 a více) – max.8000,- Kč/akce
<br>
<br> Požadovaná částka dotace celkem
<br>
<br>
*) dítě a alespoň jeden z jeho rodičů má trvalý pobyt v obci Horoměřice
pravidelná péče = dítě je přihlášeno pravidelně alespoň na dva dny v týdnu a dochází pravidelně po dobu nejméně 2 měsíce
pravidelné kroužky = konají se opakovaně nejméně 1x týdně po dobu alespoň 2 měsíců
**) účastník jednorázové akce = XXXX do XX let
Plánované aktivity podrobněji popište v příloze č.1 žádosti <.>
<br>
IV.Rozpočet žadatele na rok 2017
<br> Příjmy
Kč
<br> 1 <.>
<br>
<br> 2 <.>
<br>
<br> 3 <.>
<br>
<br> 4 <.>
<br>
<br> 5 <.>
<br>
<br> 6 <.>
<br>
<br> 7 <.>
<br>
<br> 8 <.>
<br>
<br> 9 <.>
<br>
<br> 10 <.>
<br>
<br> Příjmy celkem
<br>
<br>
Výdaje
Kč
<br> 1 <.>
<br>
<br> 2 <.>
<br>
<br> 3 <.>
<br>
<br> 4 <.>
<br>
<br> 5 <.>
<br>
<br> 6 <.>
<br>
<br> 7 <.>
<br>
<br> 8 <.>
<br>
<br> 9 <.>
<br>
<br> 10 <.>
<br>
<br> Výdaje celkem
<br>
<br>
<br> V.Přehled obdržených dotací žadatele v uplynulých 3 letech
<br> rok
poskytovatel
dotace na jaký projekt/činnost
částka dotace Kč
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> VI.Přehled podaných žádostí o dotaci/příspěvek na rok 2017
<br> poskytovatel
dotace na jaký projekt/činnost
požadovaná částka dotace Kč
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> VII.Prohlášení
<br> Prohlašuji,že jsem schopen projekt realizovat i bez podpory
Obce Horoměřice
ANO – NE
<br>
<br>
Souhlasím se zpracováním osobních údajů obsažených v této žádosti ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů,ve znění p.p.Tento souhlas uděluji Obci Horoměřice pro všechny údaje obsažené v této žádosti,a to po celou dobu 10 let ode dne udělení souhlasu.Zároveň jsem si vědom/a svých práv podle zákona č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů.Všechny uvedené údaje jsou přesné a pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně <.>
<br> Současně prohlašuji,že všechny výše uvedené údaje jsou úplné a pravdivé.V případě,že mnou uvedené údaje nejsou úplné a pravdivé,jsem srozuměn s povinností vrátit poskytnuté finanční prostředky,včetně předepsaného úroku <.>
<br>
<br>
V …………………………………….dne ………………………… <.>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
……………………………………………………
podpis (razítko) žadatele
<br>
<br>
<br> Příloha č.1
k žádosti o XXXXX Obce Horoměřice na rok XXXX
Oblast volného času dětí a mládeže
<br> Přehled plánovaných aktivit
<br> č <.>
plánovaná aktivita
péče o děti / kroužek /
jednorázová akce pro děti
délka trvání /
předpokl.termín
předpokládaný počet účastníků
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
4