PLNÁ MOC
Já,níže podepsaný/á/
Jméno a příjmení zmocnitele (voliče-žadatele o vydání voličského průkazu): ………………………………
<br> ……………………………………………………………………………………………………………………… <.>
<br> Datum narození: …………………………………………………………………………………………………
<br> Trvalý pobyt: …………………………………………………………………………………………………….<.>
<br> Zmocňuji tímto
<br> Jméno a příjmení zmocněnce: ………………………………………………………………….<.>
<br> Datum narození: ……………………………………………………………………………….<.> <.>
<br> Trvalý pobyt: ……………………………………………………………………………………
<br> aby převzal /a/ od Městského úřadu Jaroměř můj voličský průkaz vydaný na základě mé žádosti o vydání voličského průkazu pro volby do zastupitelstev krajů,které se uskuteční 7.a 8.října 2016 <.>
<br> V…………………….<.> dne…………… <.>
……………………………………… <.>
<br> podpis zmocnitele*)
(voliče – žadatele o vydání voličského průkazu)
<br> Zmocněnec svým podpisem prohlašuje,že uvedené zmocnění v plném rozsahu přijímá
……………………………………….<.> <.>
<br> podpis zmocněnce
<br> Vysvětlivky:
<br> *) podle ust.§ 26a odst.2 zákona č.130/2000 Sb <.>,o volbách do zastupitelstev krajů a o změně některých zákonů,musí být tato plná moc podepsaná úředně ověřeným podpisem voliče žádajícího o vydání voličského průkazu.Podle ust.§ 8 odst.2 písm.f) zák.č.634/2004 Sb <.>,o správních poplatcích je tento úkon – ověření podpisu osvobozen od povinnosti hradit správní poplatek <.>

Ž Á D O S T
o vydání voličského průkazu pro volby do zastupitelstev krajů podle zák.č.130/2000 Sb <.>,o volbách do zastupitelstev krajů a o změně některých zákonů,ve znění pozdějších předpisů,a vyhlášky Ministerstva vnitra č.152/2000 Sb <.>,o provedení některých ustanovení zákona č.130/2000 Sb <.>,o volbách do zastupitelstev krajů a o změně některých zákonů,ve znění pozdějších předpisů,které se konají ve dnech 7.a 8.října 2016 <.>
Jméno a příjmení:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Datum narození:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Místo trvalého pobytu:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Číslo občanského průkazu:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Voličský průkaz: □ převezmu osobně
<br>
<br> □ vyzvedne pověřená osoba na základě plné moci s ověřeným podpisem
<br>
<br> □ žádám o zaslání na adresu :.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>
<br>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> V Jaroměři dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Podpis:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Záznamy úřadu:
Volič může požádat o vydání voličského průkazu ode dne vyhlášení voleb,a to osobně u obecního úřadu do okamžiku uzavření stálého seznamu voličů nebo písemným podáním doručeným nejpozději 7 dnů přede dnem voleb obecnímu úřadu tj.:
osobně do 5. 10. 2016 do 16:00 hod <.>
<br> písemně do 30.9.2016 do 16:00 hod <.>
Podání v písemné podobě doručením musí být opatřené úředně ověřeným podpisem voliče <.>
Záznamy úřadu:
<br> Místo pro ověření podpisu:
Záznamy úřadu:
Osobně převzal/vyzvedla pověřená osoba dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Podpis:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Průkaz odeslán poštou dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Podpis:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Číslo vydanného voličského průkazu.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>