« Najít podobné dokumenty

Obec Horní Branná - Žádost o poskytování sociálních služeb

Tento dokument byl načten z úřední desky, kterou vede Obec Horní Branná.

Zasílat nové dokumenty emailem


Z důvodu ochrany osobních údajů nemůžeme dokumenty zobrazovat neregistrovaným uživatelům.

Žádost o poskytování sociálních služeb
Pečovatelská služba Horní Branná Horní Branná 3,512 36,IČ: 00275735 ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY · Terénní pečovatelská služba · Přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou v Horní Branné <br> Pan/í: ………………………………………………………………………………………… <br> Datum narození: ……………………………… RČ:……………………………………… <br> Zdravotní pojišťovna: …………………………………………………………………….<.> <br> Ošetřující lékař: …………………………………………………………………………….<.> Údaje pro navázání kontaktu se žadatelem <br> Aktuální adresa žadatele: <br> …………………………………….<.> ….<.> <br> ………………………………………… <br> ………………………………………… <.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> spojení – telefon,email Zákonný zástupce: /je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům/ <br> ………………………………………… příjmení,jméno <br> ………………………….…………… <.> adresa,telefon <br> Rozhodnutí soudu v …….<.> ……….……… <.> <br> ze dne ………………….<.> čj.……………… <br> Odůvodnění podání žádosti: <br> <br> <br> Požadované služby: Zajištění stravy,praní prádla,úklid bytu,nákupy,pomoc s péčí o osobní hygienu <,> dovoz k lékaři,jiné:……………………………………………………………………… <.> <br> Kontaktní údaje na osobu blízkou <br> Jméno,příjmení:……………………… <br> Vztah k žadateli:……………………… <br> Adresa:………………………………… <br> Telefonní kontakt:…………………….<.> <br> Email:………………………………….<.> <.> <br> Příspěvek na péči: ANO/NE I.stupeň II.stupeň III.stupeň IV.stupeň <br> Zažádáno: kdy …………… <.> kde …………………………… /vyplní pouze žadatel,který nemá PnP dosud přiznán/ <br> <br> Svým podpisem v prohlášení potvrzuji i souhlas se zpracováním osobních údajů: <br> V souladu s ustanovením zákona č.101/2000 Sb.o ochraně osobních údajů,v platném znění pozdějších předpisů,svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování <,> shromažďování a uchovávání osobních údajů,souvisejících s poskytováním Pečovatelské služby Horní Branná a to až do doby jejich archivace a skartace <.> <br> Prohlášení žadatele/zákonného zástupce/ <br> Prohlašuji,že veškeré údaje v této žádosti j...

Načteno

edesky.cz/d/4735350

Meta


Z důvodu ochrany osobních údajů nemůžeme dokumenty zobrazovat neregistrovaným uživatelům.

Chcete vědět víc?

Další dokumenty od Obec Horní Branná
01. 10. 2024
01. 10. 2024
01. 10. 2024
01. 10. 2024
23. 09. 2024
  ...a další
Více dokumentů od Obec Horní Branná      Zasílat nové dokumenty emailem      Napište portálu edesky.cz