Městský úřad Frenštát pod Radhoštěm
<br> Odbor vnitřních věcí,školství a sportu
<br> ŽÁDOST O VYDÁNÍ VOLIČSKÉHO PRŮKAZU
pro volby do zastupitelstva Moravskoslezského kraje
konané ve dnech 7.a 8.října 2016
<br> Jméno a příjmení:
<br>
Datum narození:
<br>
Místo trvalého pobytu
<br>
<br>
<br>
<br> V souladu s § 26a odst.2 zákona č.130/2000 Sb <.>,o volbách do zastupitelstev krajů a o změně některých zákonů,ve znění pozdějších předpisů,žádám o vydání voličského průkazu pro volby do zastupitelstva Moravskoslezského kraje <.>
<br> Vydaný voličský průkaz*):
si vyzvednu na Městském úřadě ve Frenštátě p.R.osobně nebo prostřednictvím zástupce,který předloží plnou moc s mým úředně ověřeným podpisem
<br> žádám zaslat na tuto adresu:
<br>
<br>
<br> *
křížkem označte odpovídající;
V případě,že v žádosti nebude uvedeno,jakou formou bude chtít volič převzít voličský průkaz,bude mu voličský průkaz zaslán doporučeně s dodejkou na adresu místa trvalého pobytu <.>
<br> Dne
<br>
<br>
<br>
<br> vlastnoruční podpis voliče
<br> (není-li žádost podána osobně,musí být podpis úředně ověřen,v případě elektronického podání musí být žádost opatřena uznávaným elektronickým podpisem voliče nebo zaslána prostřednictvím datové schránky)
<br>
Poznámky:
<br> –
Prosíme vyplnit žádost čitelně
<br> –
Konec lhůty pro doručení žádosti v listinné podobě s ověřeným podpisem voliče,v elektronické podobě podepsané uznávaným elektronickým podpisem voliče nebo v elektronické podobě zaslané prostřednictvím datové schránky je 30.září 2016 <.>
<br> –
Konec lhůty pro osobní podání je 5.října 2016,16:00 hodin <.>
<br>
Vydaný voličský průkaz č <.>
<br>
–
převzal žadatel na MěÚ Frenštát p.R.osobně dne
podpis
<br>
–
převzala za žadatele jiná osoba na základě plné moci s ověřeným podpisem voliče:
<br> jméno a příjmení
<,> datum narození
<,>
<br> bytem
; dne
podpis
<br>
–
byl zaslán žadateli poštou dne
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
nevyplňovat