Úřad městyse Šatov
671 22 Šatov 124
Žádost o vydání voličského průkazu pro volby
do Zastupitelstva Jihomoravského kraje
Termín konání voleb: 7.a 8.října 2016
<br> Údaje o žadateli
<br> Jméno a příjmení žadatele:
<br>
Datum narození:
<br>
Adresa místa trvalého pobytu:
<br>
Tel <.>,popř.email:*
<br>
<br> * není povinný údaj
<br> V souladu s ustanovením § 26a z.č.130/2000 Sb <.>,o volbách do zastupitelstev krajů a o změně některých zákonů,žádám o vydání voličského průkazu pro volby do Zastupitelstva Jihomoravského kraje konané ve dnech 7.a 8.října 2016 <.>
Pozn.: Volič může o voličský průkaz požádat:
1.osobně nejpozději do 5.10.2016,16:00 hodin v kanceláři Úřadu městyse Šatov
2.nebo písemným podáním opatřeným úředně ověřeným podpisem voliče doručeným úřadu na výše uvedenou adresu,a to nejpozději do 30.9.2016,16:00 hodin <,>
<br> 3.nebo v elektronické podobě podepsané uznávaným elektronickým podpisem voliče na mail:
podatelna.satov@quick.cz nejpozději do 30.9.2016,16:00 hodin <,>
<br> 4.nebo v elektronické podobě prostřednictvím datové schránky voliče do datové schránky Městyse Šatov: fzab7i7 nejpozději do 30.9.2016,16:00 hodin <.>
Vystavený voličský průkaz si přeji: (křížkem se označí odpovídající požadavek)
Vyzvednout osobně v kanceláři Úřadu městyse Šatov,671 22 Šatov 124 <.>
Předat osobě,která se prokáže mnou vystavenou plnou mocí k převzetí voličského průkazu <.>
(Podpis na plné moci musí být úředně ověřen!)
Zaslat na adresu místa trvalého pobytu <.>
Zaslat na jinou adresu (uveďte doručovací adresu):
…………………………………………………….…………
(Voličský průkaz zašle obecní úřad do vlastních rukou voliče.)
<br> V ……………………….dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
podpis žadatele
Upozornění:
-
Při zaslání žádosti poštou musí být podpis žadatele na této žádosti úředně ověřen <.>
<br> -
Voličský průkaz opravňuje k zápisu do výpisu ze stálého seznamu voličů ve dnech voleb ve volebním okrsku spadajícím do územního obvodu kraje,kde jsou volby vyhlášeny a v jehož územním obvodu je volič přihlášen k trvalému pobytu <.>
<br> Záznam ohlašovny (vyplňuje úřad):
<br> Žádost byla voličem podána dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Předložený doklad totožnosti (u osobního podání):.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Podpis pracovníka,razítko úřadu:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> · žadatel převzal osobně dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
podpis:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> · za žadatele převzala jiná osoba na základě ověřené plné moci:
jméno a příjmení:
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> dat.narození:
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
číslo dokladu totožnosti:
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
místo trvalého pobytu:
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> převzal/a dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
podpis:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
· Byl zaslán žadateli poštou dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Jméno,příjmení,podpis,razítko,kdo VP vydal:
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>
<br> Vydaný voličský průkaz č.:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>