Městský úřad MILOVICE
Oddělení Správy majetku města
nám.30.června 508,Milovice – Mladá,PSČ 289 23
tel.a fax: 325 517 127 email: alena.miklosinova@mesto-milovice.cz
<br> č.j.:
<br> Dne:
<br> Žádost o vydání povolení ke zvláštnímu užívání místních
komunikací,za účelem provádění výkopových prací
1.Jméno,příjmení,titul a nar.žadatele …………………………………………………….<.> <.>
2.Název žádající firmy ( organizace ) : ……………………………………………………… <.>
3.Přesná adresa žadatele : …………………………………………………………………… <.>
4.Popis prováděných výkopových prací : …………………………………………………… <.>
• přípojka elektro
• přípojka plynová
• přípojka vodovodní a kanalizační
• přípojka telefonní,dálkové kabely
5.Přesné určení místa a trasy provádění výkopových prací : ( uveďte ulici,č.p.domu <,>
parcelní číslo,popřípadě jinak specifikujte místo určení)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
6.Rozsah výkopových prací (m délkové),zábor veřejného prostranství pro skladování
stavebního materiálu (m²): ………………………………………………………………… <.>
……………………………………………………………………………………………… <.>
7.Termín provádění výkopových prací : ( žádost je nutno provádět s třítýdenním
předstihem) ………………………………………………………………………………… <.>
8.Důvod a účel provádění výkopových prací : ………………………………………………
9.Název a adresa firmy,která bude práce provádět : ……………………………………… <.>
…………………………………………………………………………………………….<.>
10.Jméno osoby odpovědné za organizaci a zabezpečení akce,umísťované věci nebo zařízení
a dodržování podmínek zvláštního užívání (uveďte adresu,číslo telefonu,jeho pracoviště
a bydliště ) : ……………………………………………………………………………….<.>
<br> Přílohy:
-
<br> -
<br> doklad o zaplacení správního poplatku
a) do 10 dnů
- 100,- Kč
b) do 6 měsíců
- 500,- Kč
c) nad 6 měsíců
- 1 000,- Kč
vyjádření s Policie ČR,DI Nymburk
stanovení přechodné úpravy provozu na pozemních komunikacích Odbor dopravy MěÚ
Lysá n/L
jednoduchá situace ( nákres )
vyjádření vlastníka pozemku
<br> Datum : ………………………………………… <.>
<br> Podpis ( razítko )
žadatele
<br>