« Najít podobné dokumenty

Obec Nevcehle - Očkování v v Kraji Vysočina - očkovací centrum Hruškové Dvory

Tento dokument byl načten z úřední desky, kterou vede Obec Nevcehle.

Zasílat nové dokumenty emailem


Z důvodu ochrany osobních údajů nemůžeme dokumenty zobrazovat neregistrovaným uživatelům.

Dotazník
DOTAZNÍK PŘED OČKOVÁNÍM PROTI ONEMOCNĚNÍ COVID-19 <br> Jméno a příjmení <br> Rodné číslo <br> Adresa trvalého pobytu <br> Telefon <br> e-mail <br> Pojišťovna Záznam teploty <br> Tento dotazník slouží lékaři ke zhodnocení okolností Vašeho zdravotního stavu,které by mohly mít vliv na Vaše plánované očkování proti onemocnění COVID-19 <.> Otázky si,prosím,důkladně přečtěte a pravdivě zodpovězte.Pokud na některou z níže uvedených otázek odpovíte ANO,neznamená to,že nemůžete být očkován/a.V případě nejasností se obraťte na lékaře očkovacího místa,který Vám s vyplněním dotazníku pomůže <.> <br> Prosíme o doplnění následujících údajů: <br> Cítíte se v tuto chvíli nemocný/á? □ ANO □ NE Prodělal/a jste onemocnění COVID-19 nebo jste měl/a pozitivní PCR test? □ ANO □ NE Byl/a jste již očkován/a proti onemocnění COVID-19? □ ANO □ NE Měl/a jste někdy závažnou alergickou reakci po očkování? □ ANO □ NE Máte nějakou krvácivou poruchu nebo berete léky na ředění krve? □ ANO □ NE Máte nějakou závažnou poruchu imunity? □ ANO □ NE Jste těhotná nebo kojíte? □ ANO □ NE Absolvoval/a jste v posledních dvou týdnech nějaké jiné očkování? □ ANO □ NE <br> Podání očkovací látky může někdy vyvolat alergickou reakci,která se může projevovat jako svědivá vyrážka,problémy s dýcháním,otok obličeje nebo jazyka.V případě,že se u Vás taková alergická reakce vyskytne,neprodleně kontaktujte svého praktického lékaře,při závažné reakci kontaktujte zdravotnickou záchrannou službu na tel.155 <.> <br> Souhlas pacienta <br> Podepsáním tohoto dotazníku stvrzuji,že jsem lékaři nezamlčel/a žádné informace o svém zdravotním stavu,rozumím poskytnutým informacím a měl/a jsem možnost položit lékaři doplňující dotazy o očkování proti onemocnění COVID-19 včetně možných nežádoucích účinků <.> <br> Prohlašuji,že souhlasím s aplikací očkovací látky proti onemocnění COVID-19 <.> <br> Podpis očkovaného: Datum: <br> Jméno a příjmení ošetřujícího lékaře: (vyplní lékař v očkovacím centru) <br> podpis a razítko lékaře <br> Dat...

Načteno

edesky.cz/d/4534766

Meta

Nic nerozpoznáno


Z důvodu ochrany osobních údajů nemůžeme dokumenty zobrazovat neregistrovaným uživatelům.

Chcete vědět víc?

Další dokumenty od Obec Nevcehle
24. 04. 2024
01. 02. 2024
29. 01. 2024
23. 01. 2024
05. 12. 2023
  ...a další
Více dokumentů od Obec Nevcehle      Zasílat nové dokumenty emailem      Napište portálu edesky.cz