« Najít podobné dokumenty

Obec Barchov - Výzva k přihlášení dětí na barchovský příměstský tábor 16.8. - 20. 8. 2021

Tento dokument byl načten z úřední desky, kterou vede Obec Barchov.


Z důvodu ochrany osobních údajů nemůžeme dokumenty zobrazovat neregistrovaným uživatelům.

Bezinfekčnost
Příloha č.5
<br> PROHLÁŠENÍ ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE
<br> Jméno a příjmení účastníka:
Bydliště účastníka:
<br> Zákonný zástupce prohlašuje,že veškeré zdravotní překážky dítěte a další skutečnosti
uvedl v tomto dokumentu pravdivě <.>
<br> Alergie
<br> ANO - typ; druh léčby: ………………………………………………………………………………… <.>
………………………………………………………………………………… <.>
<br> NE
<br> Dlouhodobě užívané léky
…………………………………………………………………………………………………………….<.>
…………………………………………………………………………………………………………….<.>
…………………………………………………………………………………………………………….<.>
<br> Plavec
<br> ANO,pouze s nafukovacími pomůckami (přibaluji s sebou) ANO
<br> NIKDY TO NEZKOUŠEL NE
<br> Můj syn/dcera může domů odcházet s:
<br> SÁM/SAMA S DOPROVODEM – jména a příjmení doprovodu
<br> …….………………………………………………………………….<.>
…….………………………………………………………………….<.>
<br> Bezinfekčnost
<br> Prohlašuji,že okresní hygienik,ani ošetřující lékař mému synovi/dceři - účastníku příměstského tábora <,>
pořádaný ve výše zmíněném termínu,NENAŘÍDIL,karanténní opatření /karanténu,zvýšený dozor nebo
lékařský dohled /,a že mi též není známo,že v posledním týdnu přišel účastník tábora,který je v mé péči
do styku s osobami,které onemocněly přenosnou nemocí <.>
<br> Jsem si vědom/a/ právních následků,které by mě postihly,kdyby mé prohlášení nebylo pravdivé <.>
<br> V ……………………………………… dne …………………………….<.>.…………………………………………
podpis zákonného zástupce
<br> XXXXX XXXXXXX DSO POCIDLINSKO
manažer projektu Nepolisy XX,XXX XX
737 039 437 IČO: 04822986
novotny.nb@gmail.com www.svazekpocidlinsko.cz
GDPR
Informace o zpracování osobních údajů
<br> DSO POCIDLINSKO je správce osobních údajů a zpracovává osobní údaje dětí,jejich zákonných zástupců a XXXX pověřených osob <.>
Zpracovávány jsou údaje uvedené na přihlášce,tzn.jména,adresy,kontaktní údaje,data narození a rodná čísla.Dále jsou
zpracovávány údaje o postavení na trhu práce zákonných zástupců.Tyto údaje jsou zpracovávány pro potřeby realizace projektu
Společné prázdniny v DSO POCIDLINSKO a za účelem vedení pojištění dětí,seznamu dětí,či knihy úrazů.Dále jsou zpracovávány
audiovizuální záznamy,které slouží pouze k prezentaci činnosti svazku a pro potřeby dětí a jejich zákonných zástupců.Tyto
záznamy jsou publikovány na webu a sociálních sítích svazku a jeho členských obcí,v Chlumeckých listech,v Novobydžovském
zpravodaji,výstavkách svazku i jejich členských obcí.Každý,jehož osobní údaje jsou zpracovávány,má právo požadovat od
správce přístup k osobním údajům,jejich opravu a může na rozsah a způsob zpracování podat stížnost u Úřadu pro ochranu
osobních údajů.Dále má právo vznést námitku proti zpracování a právo na přenositelnost údajů.Svazek předává osobní údaje
MPSV,nositel projektu).Do jiných států osobní údaje svazek nepředává a zpracovává je pouze v nezbytně nutné míře.Svazek má
zpracovány vnitřní postupy pro jejich zabezpečení <.>
<br> Čestné prohlášení o pravdivosti údajů
<br> Zákonn ý zástupce dít ě te
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Bytem:
<br> Já,výše uvedený,čestně prohlašuji <,>
<br> že v údajích doložených dokumentů,které jsem předložil(a),nenastala změna a v den nástupu dítěte na
příměstský tábor jsou pravdivé a přesné.Toto čestné prohlášení a veškeré doložené podklady se vztahují
k monitorovacímu období od 1.10.2020 do 30.9.2021 projektu Společné prázdniny v DSO POCIDLINSKO <.>
<br> V.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> …………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>...
Nedoložení vazby na trh práce
Příloha č.3
<br> Čestné prohlášení o neprokázání vazby na trh práce u druhého
rodiče
<br> Ú č astník/dítě
Jméno a příjmení:
<br> Datum narození:
<br> Bytem:
<br> Zákonn ý zástupce dít ě te
<br> Jméno a příjmení:
<br> Datum narození:
<br> Bytem:
<br> Já,výše uvedený,čestně prohlašuji <,>
<br> že nemohu doložit dokumenty,které upravují vazbu na trh práce druhého rodiče dítěte
<br> z důvodu……………………………………………………………………………………………
<br> …………………………………
<br> V.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> …………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> podpis zákonného zástupce
<br> XXXXX XXXXXXX DSO POCIDLINSKO
manažer projektu Nepolisy XX,XXX XX
737 039 437 IČO: 04822986
novotny.nb@gmail.com www.svazekpocidlinsko.cz
<br>
<br>
XXXXX XXXXXXX DSO POCIDLINSKO
manažer projektu Nepolisy XX,XXX XX
737 039 437 IČO: 04822986
novotny.nb@gmail.com www.svazekpocidlinsko.cz
<br>
<br> Příloha č.3
Čestné prohlášení o neprokázání vazby na trh práce u druhého rodiče
Doklad od úřadu práce
Příloha č.2 C
<br> C.V případě podpořených nezaměstnaných osob,které aktivně hledají práci
<br> Potvrzení o postavení podpořené osoby
na trhu práce
Podpořená osoba:
<br> Jméno a příjmení
<br> Datum narození
<br> Adresa trvalého pobytu
<br> Monitorovací období,pro
které se potvrzení vydává 1.10.2020 – 30.9.2021
<br> Potvrzení o vedení v   evidenci úřadu práce
(vyplní podpořená osoba,která je vedena v evidenci uchazečů o zaměstnání)
<br> Úřad práce v
<br> tímto potvrzuje,že výše uvedená osoba je/byla vedena v evidenci uchazečů o zaměstnání
od.<.> 20 … ☐ do.<.> 20 …
<br> ☐ k datu vydání tohoto potvrzení <.>
<br> Razítko ÚP Jméno a podpis osoby vydávající
potvrzení
<br> Datum vydání
<br> XXXXX XXXXXXX DSO POCIDLINSKO
manažer projektu Nepolisy XX,XXX XX
737 039 437 IČO: 04822986
novotny.nb@gmail.com www.svazekpocidlinsko.cz
Doklad o zaměstnání student rekvalifikant
Příloha č.2 B
<br> B.V případě podpořených osob v procesu vzdělávání nebo absolvující rekvalifikace
<br> Potvrzení o postavení podpořené osoby
na trhu práce
Podpořená osoba:
<br> Jméno a příjmení
<br> Datum narození
<br> Adresa trvalého pobytu
<br> Monitorovací období,pro
které se potvrzení vydává 1.10.2020 – 30.9.2021
<br> Potvrzení o studiu či účasti na rekvalifikaci
(vyplní podpořená osoba,která je v procesu vzdělávání či odborné přípravy nebo získává kvalifikaci v akreditovaném
<br> rekvalifikačním kurzu)
<br> Název školy / poskytovatele akreditovaného
rekvalifikačního kurzu:
<br> IČ:
<br> Sídlo:
<br> Podpořená osoba:
☐ je studentem/studentkou prezenčního nebo
kombinovaného studia <.>
<br> Počátek školního roku:
<br> ………………………………….<.>
Počátek studia:
<br> ………………………………….<.>
Ukončení studia (pokud studium v době vydání
potvrzení není ukončeno,nevyplňujte):
<br> ………………………………….<.>
<br> ☐ je účastníkem/účastnicí akreditovaného
rekvalifikačního kurzu <.>
<br> Název kurzu:…………………………………………
<br> …………………………………………………………
<br> Trvání kurzu:
<br> Od ……………………………… <.>
<br> Do ……………………………… <.>
<br> Razítko školy/poskytovatele kurzu: Jméno,funkce a podpis osoby vydávající
potvrzení
<br> Datum vydání
<br> XXXXX XXXXXXX DSO POCIDLINSKO
manažer projektu Nepolisy XX,XXX XX
737 039 437 IČO: 04822986
novotny.nb@gmail.com www.svazekpocidlinsko.cz
Doklad o zaměstnání
Příloha č.2 A
<br> A.V případě zaměstnaných podpořených osob
<br> Potvrzení o postavení podpořené osoby
na trhu práce
Podpořená osoba:
<br> Jméno a příjmení
<br> Datum narození
<br> Adresa trvalého pobytu
<br> Monitorovací období,pro
které se potvrzení vydává 1.10.2020 – 30.9.2021
<br> Potvrzení o pracovněprávním vztahu
(vyplní podpořená osoba,která má uzavřen pracovněprávní nebo obdobný vztah nebo služební poměr - tedy pracovní smlouvu <,>
<br> dohodu o pracovní činnosti,dohodu o provedení práce,v případě obdobného vztahu např.smlouvu o výkonu funkce anebo
rozhodnutí o přijetí do služebního poměru) <.>
<br> Název zaměstnavatele: IČ:
<br> Sídlo:
<br> Podpořená osoba je zaměstnaná na základě:
<br> ☐ prac.smlouvy ☐ DPP ☐DPČ ☐ jiného vztahu:.<.>.<.> …………….<.> ……… <.>
<br> Výše úvazku: ………………
<br> Trvání smluvního vztahu:
☐ na dobu určitou ☐ na dobu neurčitou
od.……20.<.> do.……20.<.>.od ….…20.<.>
<br> Razítko zaměstnavatele: Jméno,funkce a podpis osoby vydávající
potvrzení
<br> Datum vydání
<br> XXXXX XXXXXXX DSO POCIDLINSKO
manažer projektu Nepolisy XX,XXX XX
737 039 437 IČO: 04822986
novotny.nb@gmail.com www.svazekpocidlinsko.cz
Zdravotní způsobilost
Příloha č.4
<br> Potvrzení dětského lékaře o zdravotní způsobilosti dítěte
/vyplňuje ošetřující lékař/
<br> Jméno(-a) a příjmení dítěte: _________________________________________________
Datum narození: __________________ Zdravotní pojišťovna: _____________________
Adresa místa trvalého pobytu: _______________________________________________
_______________________________________________
<br> Posuzované dítě:
- je zdravotně způsobilé*)
- není zdravotně způsobilé*)
- je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením): *) _
<br> _________________________________
<br> Potvrzujeme,že dítě
- se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO – NE *)
- je proti nákaze imunní (typ/druh): ___________________________
- má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) : ____________
- je alergické na : __________________________________________
- dlouhodobě užívá léky (typ/druh,dávka): ______________________
<br> Jiné sdělení lékaře: _________________________ _________________________
<br> datum vydání posudku: razítko a podpis lékaře
<br> Potvrzení se vydává,jako doklad zdravotní způsobilosti dítěte absolvovat školu v přírodě,kurz
plavání,dětský tábor,sportovně-rekreační akce apod.Potvrzení je platné 2 roky od data vydání <,>
pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti <.>
Pro potřeby příměstského tábor DSO POCIDLINSKO nemusí být výhradně použit tento formulář <.>
<br> *) Nevhodné škrtněte <.>
<br> XXXXX XXXXXXX DSO POCIDLINSKO
manažer projektu Nepolisy XX,XXX XX
737 039 437 IČO: 04822986
novotny.nb@gmail.com www.svazekpocidlinsko.cz
Kontakty
Kontaktní osoby jednotlivých táborů (pro odevzdání přihlášky):
<br> Obec Jméno a příjmení Mail Telefon
<br> Měník XXXXXXX XXXXXXXXX martinaberankovaX@seznam.cz XXX XXX XXX
<br> Kobylice I <.>,II.XXXXX XXXXX k.husar@centrum.cz XXX XXX XXX
<br> Starý Bydžov I <.>,II.Veronika Skořepová verca.skorepova@seznam.cz 777 027 045
<br> Nepolisy I <.>,Nepolisy II.Jaroslava BenešováDušan Šustr
nepolisy@volny.cz
starosta.nepolisy@volny.cz
<br> 495 497 234
736 616 990
<br> Lužec nad Cidlinou I <.>,II.XXXX XXXXXXX obec@luzecnadcidlinou.cz XXX XXX XXX
<br> Králíky XXXXXXX XXXXXXXX ob.kraliky@tiscali.cz XXX XXX XXX
<br> Kosičky XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXX@seznam.cz XXX XXX XXX
<br> Humburky Veronika Kořínková korinkova@novybydzov.cz 777 270 709
<br> Chlumec n/C I <.>,II.XXXXX XXXXXXXXXX socialniprace@podzamci.cz XXX XXX XXX
<br> Chlumec n/C (voda) XXXXX XXXXXXXXXX starosta@lovcice.eu XXX XXX XXX
<br> N.Bydžov (zimní st.) I <.>,II.XXXXXX XXXXXXX t.klozova@seznam.cz XXX XXX XXX
<br> N.Bydžov (školka) XXXXXXX XXXXXXX m.nnovotna@seznam.cz XXX XXX XXX
<br> N.Bydžov (LTC) Veronika Kořínková korinkova@novybydzov.cz 777 270 709
<br> Prasek I <.>,II.XXXXXX XXXXXXXXX monikatomasek@seznam.<.> cz XXX XXX XXX
<br> Hlušice I <.>,II.XXXXXXX XXXXXXX obec.hlusice@seznam.cz XXX XXX XXX
<br> Skřivany I <.>,II.XXXXXXXX XXXXXXXX XXXX.horakova@seznam.cz XXX XXX XXX
<br> Lovčice XXXXX XXXXXXXXXX starosta@lovcice.eu XXX XXX XXX
<br> Káranice XXXXX XXXXXXXXX info@swobi.cz XXX XXX XXX
<br> Barchov XXXXXXXX XXXXXX obec@barchov.cz XXX XXX XXX
<br> DSO POCIDLINSKO
(koordinátor projektu) XXXXX XXXXXXX novotny.nb@gmail.com XXX XXX XXX
<br> XXXXX XXXXXXX DSO POCIDLINSKO
manažer projektu Nepolisy XX,XXX XX
737 039 437 IČO: 04822986
novotny.nb@gmail.com www.svazekpocidlinsko.cz
Smlouva
1
<br>
Příloha č.1
<br> Smlouva o účasti dítěte na příměstském táboře DSO POCIDLINSKO
- XXX XXXX -
<br>
Zákonný zástupce dítěte
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Bytem:
Telefon:
<br>
a
<br>
Provozovatel
Dobrovolný svazek obcí POCIDLINSKO
Zastoupený Ing.Dušanem Šustrem,předsedou
Nepolisy,75,503 51
IČ: 048 22 986
dále jen „provozovatel“
<br>
uzavřeli níže uvedeného dne,měsíce a roku tuto smlouvu o účasti dítěte na příměstském táboře
<br>
<br> Účastník
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Bytem:
<br>
1.Podpisem smlouvy se zákonný zástupce dítěte zavazuje k povinnostem,které pro něj plynou z této
<br> smlouvy.Předmětem smlouvy mezi provozovatelem příměstského tábora a zákonným zástupcem dítěte je
zajištění účasti dítěte na příměstském táboře <.>
<br>
2.Příměstský tábor je zorganizován v regionu Společná CIDLINA.Náplní tábora budou pohybové
a zájmové aktivity,hry,soutěže a výtvarná činnost <.>
<br>
3.Předmětem této smlouvy je úprava vztahů mezi provozovatelem a zákonným zástupcem dítěte při zařazení
<br> dítěte do příměstských táborů DSO POCIDLINSKO – Společné prázdniny v DSO POCIDLINSKO II <.>
<br> 4.Účastníkem se rozumí osoba dítěte,jejíž pobyt je podložen řádně vyplněnou přihláškou,dokladem
<br> dokazujícím splnění podmínky zaměstnání zákonného zástupce (viz zejména odst.9 a 10 této smlouvy) a
uhrazení ceny tábora – „táborního“ ve výši 600,-Kč/1 dítě/1 termín příměstského tábora.Cena zahrnuje
stravu dítěte.Osoby mladší 18 let jsou ve smluvním vztahu zastoupeny jejich zák.zástupcem.Zákonný
zástupce dítěte přebírá plnou odpovědnost za naplnění dojednaných smluvních podmínek.Smluvní vztah
mezi zákonným zástupcem a provozovatelem vzniká okamžikem podpisu zákonného zástupce na přihlášce
na příměstský tábor (dále jen „akce“) <.>
<br>
<br>
<br>
<br> 2
<br>
<br> 5.Storno poplatky budou akceptovány na základě písemné omluvy.Výše storno poplatku je následující:
<br>
DATUM odhlášení VÝŠE STORNA STORNO POPLATEK VRATKA
<br> do 30.dne před táborem 0% 0,- 600,-
7 – 29 dní před tábor...
Přihláška
XXXXX XXXXXXX DSO POCIDLINSKO
manažer projektu Nepolisy XX,XXX XX
737 039 437 IČO: 04822986
novotny.nb@gmail.com www.svazekpocidlinsko.cz
<br> PŘIHLÁŠKA NA PŘÍMĚSTSKÝ TÁBOR DSO POCIDLINSKO
- 2021-
<br>
Termín a místo příměstského tábora (zakroužkujte dané číslo):
<br>
<br>
Jméno a příjmení dítěte: Rodné číslo:
<br> Adresa trvalého bydliště: Kontakt na dítě (mobil,e-mail)
<br>
Kontakty na zákonného zástupce,které je možné použít v případě potřeby
Jméno a příjmení zákonného zástupce: Mobil/telefon domů:
<br>
e-mail:
<br>
<br>
<br>
<br>
S přihláškou odevzdávám veškeré přílohy?ANO/NE ( přihlašuji dítě na více turnusů a přílohy č.1,2,příp.3 jsem
<br> odevzdal s přihláškou do místa ……………………… na termín………………
<br>
<br> V ……………………………………… dne …………………………….<.>.…………………………………………
podpis zákonného zástupce
<br>
<br> Příloha č.1 - Smlouva o účasti dítěte na příměstském táboře DSO POCIDLINSKO
Příloha č.2 – Potvrzení o postavení podpořené osoby na trhu práce (A,B,C)
Příloha č.3 – Čestné prohlášení o nedoložení vazby na trh práce
Příloha č.4 – Potvrzení dětského lékaře o zdravotní způsobilosti dítěte
Příloha č.5 – Prohlášení zákonného zástupce,Bezinfekčnost
<br> Příloha č.6 – Informace o zpracování osobních údajů a Čestné prohlášení o
pravdivosti údajů
Příloha č.7 – Souhrnné informace
Příloha č.8 – Kontakty
<br> 1 12.- 16.7.Měník 10 26.- 30.7.N.Bydžov (zimní st.) I.20 9.- 13.8.Skřivany I <.>
<br> 2 12.- 16.7.Kobylice I.11 26.- 30.7.Nepolisy II.21 9.- 13.8.N.Bydžov (LTC)
<br> 3 12.- 16.7.Starý Bydžov I.12 26.- 30.7.Prasek I.22 9.- 13.8.Kobylice II <.>
<br> 4 19.- 23.7.Nepolisy I.13 26.- 30.7.N.Bydžov (školka) 23 16.- 20.8.Skřivany II <.>
<br> 5 19.- 23.7.Lužec n/C I.14 2.- 6.8.Chlumec n/C II.24 16.- 20.8.Lovčice
<br> 6 19.- 23.7.Králíky 15 2.- 6.8.Prasek II.25 16.- 20.8.Káranice
<br> 7 19.- 23.7.Kosičky 16 2.- 6.8.Hlušice I.26 16.- 20.8.Chlumec n/C III <.>
<br> 8 19.- 23.7.Humburky 17 2.- 6.8.Starý Bydžov II.27 16.- 20.8.Hlušice II <.>
<br> 9 19.- 23.7.Chlumec n/C I.18 9.- 13.8.Lužec...
Souhrnná informace
Příloha č.7
<br> SOUHRNNÉ INFORMACE
<br> Pro přijetí vašeho dítěte na tábor odevzdejte do 30.4.2021 kontaktní osobě:
<br> - Přihlášku do míst kam vaše dítě půjde na tábor
- Přílohu č.1 (Smlouva) – 2x podepsaný a vyplněný originál
- Přílohu č.2 (Vazba na trh práce) za oba rodiče (verze A,B nebo C),OSVČ doloží Vyúčtování
<br> záloh na pojistném na důchodovém pojištění za rok 2019
+ případně přílohu č.3 ( Čestné prohlášení o nedoložení vazby na trh práce 2.rodiče)
<br> Pozn.: Originální dokumenty je možné odevzdat pouze jednou,pokud přihlašujete své dítě na více turnusů,lze vedoucím
odevzdat pouze kopie dokumentů,případně nahlásit místo,kde jsou dokumenty odevzdány kompletně!
<br> V den nástupu na tábor odevzdáte:
<br>
- Přílohu č.4 -Potvrzení lékaře o zdravotní způsobilosti
- Přílohu č.5 - Prohlášení zákonného zástupce
- Přílohu č.6 – Informace o zpracování osobních údajů a Čestné prohlášení o pravdivosti údajů
- Kopii kartičky zdravotní pojišťovny
<br> PLATBA:
<br>  Úhradu celé částky „táborného“ (600,- Kč/týden) předejte v hotovosti kontaktní osobě při
odevzdání přihlášky
<br>  Kontaktní osobou bude vystaven pokladní doklad,který si uschovejte pro případ
kontroly
<br>
 Z částky bude hrazena POUZE STRAVA.Na výlet a náklady s ním spojené bude
<br> vybírána hotovost na jednotlivých turnusech (závisí na programu hlavního vedoucího)
<br> - V případě že vaše dítě navštíví více turnusů příměstských táborů DSO POCIDLINSKO <,>
odevzdáte na každý turnus extra přihlášku <.>
<br> - Další přílohy stačí doložit pouze 1x (pro větší přehlednost je lepší dokládat kopie) <.>
- Poplatek za každý turnus hradíte konkrétnímu vedoucímu v místě tábora <.>
<br> STORNO PODMÍNKY
<br> DATUM odhlášení VÝŠE STORNA STORNO POPLATEK VRATKA
<br> do 30.dne před táborem 0% 0,- 600,-
7 – 29 dní před táborem 50% 300,- 300,-
Méně než 6 dní před táborem 100% 600,- 0,-
<br> XXXXX XXXXXXX DSO POCIDLINSKO
manažer projektu Nepolisy XX,XXX XX
737 039 437 IČO: 04822986
novotny.nb@gmail.com www.svazekpocid...

Z důvodu ochrany osobních údajů nemůžeme dokumenty zobrazovat neregistrovaným uživatelům.

Chcete vědět víc?

Více dokumentů od Obec Barchov      Zasílat nové dokumenty emailem      Napište portálu edesky.cz