« Najít podobné dokumenty

Obec Kryštofovy Hamry - Nemocnice Kadaň - dotazník pro pacienty

Tento dokument byl načten z úřední desky, kterou vede Obec Kryštofovy Hamry.


Z důvodu ochrany osobních údajů nemůžeme dokumenty zobrazovat neregistrovaným uživatelům.

Nemocnice Kadaň - dotazník pro pacienty
Dotazník pro pacienty
před očkováním COVID-19 vakcínou Comirnaty od firmy Pfizer BioNTech
<br> Jméno a příjmení: Datum vyšetření:
Rok narození:
<br> První aplikace vakcíny
Druhá aplikace vakcíny,datum první aplikace - …………………………………
<br> Pohlaví:
Žena – Jste nebo můžete být těhotná? (ANO – NE) Kojíte? (ANO – NE)
Muž
Otázka
Ano
Ne
<br> Těžká alergie/Závažná alergická reakce v minulosti?
· uveďte
<br>
<br>
<br> Známá alergie na polyethylenglykol (PEG)?
<br>
<br> Alergická reakce na předchozí vakcinaci proti COVID-19?
<br>
<br> Pozměněná funkce imunitního systému?
· vrozená – autoimunitní onemocnění
· léčba – kortikosteroidy,imunosupresivní terapie,chemoterapie onkologických onemocnění aj <.>
<br>
<br> Jiné očkování v uplynulých 14 dnech?
<br>
<br> Prodělal/a jste onemocnění COVID-19? Uveďte kdy?
<br>
<br> Hospitalizace v průběhu onemocnění COVID-19?
<br>
<br> Léčba onemocnění COVID-19 rekonvalescentní plazmou (tj.plazmou od dárce,který se z nemoci COVID-19 vyléčil)?
<br>
<br> Léčba monoklonální protilátkou?
<br>
<br> Užíváte chronickou antikoagulační terapii? Např <.>
· tablety (kapsle) – Warfarin,Pradaxa,Xarelto,Eliquis,Lixiana
· injekce – Clexane,Fraxiparine,Zibor,Arixtra
<br>
<br> Hematologické onemocnění s poruchou srážlivosti krve?
<br>
<br>
<br> Zakroužkujte či zakřížkujte vhodnou odpověď <.>
Jakoukoliv nejasnost konzultujte s lékařem při očkování <.>
= Nemocnice
]\ Kadafi

Načteno

edesky.cz/d/4486474

Meta

Nic nerozpoznáno


Z důvodu ochrany osobních údajů nemůžeme dokumenty zobrazovat neregistrovaným uživatelům.

Chcete vědět víc?

Více dokumentů od Obec Kryštofovy Hamry      Zasílat nové dokumenty emailem      Napište portálu edesky.cz