edesky.cz / data z úředních desek přehledně
Obec Rozhraní - Formulář k vyplnění před očkováním proti nemoci COVID-19
Tento dokument byl načten z úřední desky, kterou vede Obec Rozhraní.
Skutečnou podobu dokumentu uvidíte po přihlášení
Z důvodu ochrany osobních údajů nemůžeme dokumenty zobrazovat neregistrovaným uživatelům.
Z důvodu ochrany osobních údajů nemůžeme dokumenty zobrazovat neregistrovaným uživatelům.
Zde ke stažení (700.48 kB)
![Nemocnice Pardubickeho kraje,a.s.<.>.NEMOCNICE
<br> Kyjevská 44,532 03 Pardubice.PARDUBICKÉHO KRAJE IČ: 275 20 536
<br> Dotazník před očkováním proti covid-19
<br> Razítko pracoviště.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.Jméno a příjmení očkované osoby.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> Věk.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> Rodné číslo.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.Zdravotní pojišťovna.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> Adresa.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.Telefon/E-mail.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Tento dotazník slouží lékaři ke zhodnocení okolností Vašeho zdravotního stavu,které by mohly mít vliv na Vaše plánované očkování proti onemocnění covid—19.Otázky si,prosím,důkladně přečtěte a pravdivé zodpovězte.Pokud na některou z níže uvedených otázek odpovíte ANO,neznamená to,že nemůžete být očkován/a.V případě nejasností se obraťte na lékaře očkovacího místa,který Vám s vyplněním dotazníku pomůže <.>
<br> 1) Léčíte se s nějakým chronickým (trvalým) onemocněním?
<br> NE EI ANO EI Prosíme,napište sjakým/i.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> 2) Jste na něco alergický/á?
<br> NE D ANO III Prosíme,napište na co.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> 3) užíváte nějaké léky? NE III ANO ]] Prosíme,napište jaké.<.>...](https://edesky.blob.core.windows.net/previews/open-uri20210324-2209-1ys4qrn_6318973_preview.jpg)
Načteno
Meta
Skutečnou podobu dokumentu uvidíte po přihlášení
Z důvodu ochrany osobních údajů nemůžeme dokumenty zobrazovat neregistrovaným uživatelům.
Z důvodu ochrany osobních údajů nemůžeme dokumenty zobrazovat neregistrovaným uživatelům.
Chcete vědět víc?
| Další dokumenty od Obec Rozhraní | ||
|---|---|---|
| 29. 05. 2026 | Schválený Závěrečný účet obce Rozhraní za rok 2025 | |
| 28. 05. 2026 | Žádost č.1 | |
| 28. 05. 2026 | Žádost č. 1 | |
| 28. 05. 2026 | Forum 50 | |
| 28. 05. 2026 | Energie Pro | |
| ...a další | ||