ŽÁDOST
o provedení pracovně-lékařské prohlídky a hodnocení zdravotního stavu
<br> & účelem posou_zení zdravotní způsobilosti k výkonu služby
<br> Žádám o provedení pracovnělékařské prohlídky a hodnocení zdravotního stavu
za účelem posouzení zdravotní způsobilosti k výkonu služby:
<br> Lékařská prohlídka: vstupní — SMSka—Www
Zaměstnavatel: Ministerstvo školství,mládeže a tělovýchovy
<br> Útvar: odbor správy úřadu
<br> Služební místo: vrchní referent
<br> Adresa sídla,IČ: Karmelitská 529/5,118 12 Praha 1,00022985
<br> Žadatel o přijetí do služebního poměru (podle zákona č.23412014 Sb <.>,o státní
službě):
<br> Jméno,příjmení:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Datum narození:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Místo trvalého pobytu:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Obor služby: 1 — Finance
<br> Režim služby: jednosměnný
Služba zahrnuje zejména:
<br> - výkon role rozpočtáře oddělení provozu informačních a komunikačních
technologií;
<br> - provádění administrativních úkonů dle pokynu vedoucího oddělení;
<br> - tvorbu,vypravování a evidenci spisů;
<br> - zpracování administrativnich podkladů <.>
<br> Rizikové faktory ve vztahu kvýkonu konkrétní služby (např.obdobně jako
dle vyhlášky č.432/2003 Sb.):
<br> - žádné rizikové faktory/Fizikevé—faktepy:
<br> _ Ministerstvo školství <,>
v Praze dne 34 6,2016 mládeže a tělovýchovy
<br> Odbor" personální a státní služby
Karmelitákd 529/5,115 12 Prahš
<br> Podpis:
<br>
<br>
<br>
<br> Vyplní lékař:
<br> Jméno příjmení lékaře:
<br>
<br> Adresa:
<br> Vyjádření lékaře;
<br>
<br>
<br>
<br> Závěr: uchazeč je schopenineschopeď výkonu služby <.>
<br> Podpis a razítko:
<br>
<br> V dne
<br>
<br>
<br> *nehodící se seškrtněte

Žádost
o přijetí do služebního poměru a zařazení na služební místo |_|
o zařazení na služební místo[footnoteRef:1] |_| [1: Vyznačte „Žádost o přijetí do služebního poměru a zařazení na služební místo“,pokud dosud nejste ve služebním poměru podle zákona o státní službě.Pokud již jste ve služebním poměru,vyznačte „Žádost o zařazení na služební místo“.]
<br> Označení a adresa služebního orgánu,kterému je žádost adresována
PhDr.XXXXXXXX XXXX
státní tajemník v Ministerstvu školství,mládeže a tělovýchovy
Karmelitská 529/5,Praha 1,118 12
<br>
Údaje o žadateli
Jméno(a) a příjmení,titul
<br>
Datum narození
<br>
Adresa bydliště[footnoteRef:2] ve tvaru [2: Místo trvalého pobytu podle § 10 odst.1 zákona č.133/2000 Sb <.>,o evidenci obyvatel a rodných číslech a o změně některých zákonů (zákon o evidenci obyvatel),ve znění pozdějších předpisů.]
<br> obec,část obce,ulice,číslo popisné,PSČ,stát
<br>
Adresa pro doručování,pokud je odlišná od adresy bydliště ve tvaru
obec,část obce,ulice,číslo popisné,PSČ,stát
<br>
Telefonní číslo[footnoteRef:3] [3: Nepovinný údaj.]
<br>
<br> E-mail3
<br>
<br> Specifikace žádosti
Žádám o přijetí do služebního poměru[footnoteRef:4] a |_| [4: Vyznačte pouze v případě,pokud nejste dosud ve služebním poměru podle zákona o státní službě.]
<br>
zařazení na služební místo vrchní referent |_|
ve služebním úřadu Ministerstvo školství,mládeže a tělovýchovy
v oddělení provozu informačních a komunikačních technologií (ICT)
v odboru správy úřadu,č.j.: MSMT-15031/2016-1
<br>
<br>
Seznam příloh žádosti
1.Písemné čestné prohlášení o státním občanství,popř.prostá kopie průkazu totožnosti |_|
2.Písemné čestné prohlášení o svéprávnosti [§ 25 odst.1 písm.c) ve spojení s § 26 odst.1 zákona o státní službě] |_|
3.Výpis z evidence Rejstříku trestů,který není starší než 3 měsíce,resp.obdobný doklad o bezúhonnosti,není-li žadatel státním občanem České republiky[footnoteRef:5] [§ 25 odst.1 písm.d) ve spojení s § 26 odst.1 zákona o státní službě] |_| [5: Jde o doklad obdobný výpisu z evidence Rejstříku trestů,který nesmí být starší než 3 měsíce,osvědčující bezúhonnost,vydaný státem,jehož je žadatel státním občanem,jakož i státy,v nichž žadatel pobýval v posledních 3 letech nepřetržitě po dobu delší než 6 měsíců (dále jen „domovský stát“),a doložený úředním překladem do českého jazyka; pokud takový doklad domovský stát nevydává,doloží se bezúhonnost písemným čestným prohlášením.]
<br> 4.Písemné čestné prohlášení o dosaženém vzdělání.|_|
5.Písemné čestné prohlášení o zdravotní způsobilosti,popř.prostá kopie lékařského posudku o zdravotní způsobilosti |_|
6.Doklad prokazující znalost českého jazyka,není-li žadatel státním občanem České republiky nebo doklad prokazující,že se na žadatele vztahuje výjimka z prokazování znalosti českého jazyka (§ 25 odst.2 zákona o státní službě)[footnoteRef:6].|_| [6: Výjimka z prokazování znalosti českého jazyka se na žadatele vztahuje,doloží-li,že absolvoval alespoň po dobu 3 školních roků základní,střední nebo vysokou školu,na kterých byl vyučovacím jazykem český jazyk.]
<br> Další přílohy
7.Strukturovaný profesní životopis |_|
8.Motivační dopis |_|
Žádám o to,aby v souladu s § 6 odst.2 zákona č.500/2004 Sb <.>,správní řád,služební orgán obstaral ze své úřední evidence tyto doklady[footnoteRef:7]: [7: Pokud hodlá žadatel využít žádosti dle § 6 odst.2 správního řádu,uvede název dokladů,které již má služební orgán k dispozici na základě své dřívější úřední činnosti,jsou-li tyto doklady stále platné (např.pokud se již žadatel hlásil do výběrového řízení na jiné služební místo v tomto služebním úřadu a doklady k dříve podané žádosti doložil,nebo pokud žadatel u tohoto služebního úřadu již pracoval a konkrétní doklady jsou součástí jeho dřívějšího personálního spisu) – např.doklad o dosaženém vzdělání.]
<br>
<br> Poznámky[footnoteRef:8] [8: Do poznámky žadatel uvede jiné důležité skutečnosti,které mají dopad na rozhodování žádosti: požadavek na povolení kratší služební doby dle § 116 zákona o státní službě nebozda zařazením na služební místo může vzniknout situace uvedená v § 43 odst.1 zákona o státní službě (kdy státní zaměstnanci,kteří jsou sobě navzájem osobami blízkými,nesmějí být zařazeni ve službě tak,aby jeden byl přímo podřízen druhému,nebo podléhal jeho finanční nebo účetní kontrole).]
<br>
<br>
Prohlašuji,že údaje uvedené v žádosti,dokladech a v přílohách jsou pravdivé,aktuální a úplné <.>
Dále prohlašuji,že v souladu s ustanovením § 5 odst.2 zákona č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů,ve znění pozdějších předpisů,souhlasím s tím,aby moje osobní údaje,které tímto v rámci řízení o žádosti poskytuji,byly zpracovávány pro účely výše uvedeného řízení <.>
<br>
V
<br>
Dne:
<br>
Podpis:
<br>
<br> ___________________________________________________________________________
Záznamy služebního orgánu[footnoteRef:9] [9: Kromě záznamu o předložení průkazu totožnosti může jít např.o záznamy o předložení některých originálních listin,z nichž služební orgán na místě opatřil kopie a vrátil...

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI
<br>
<br> Já,níže podepsaný/á
<br>
Jméno,příjmení:
<br> Datum narození:
<br> Adresa místa trvalého pobytu:
<br>
<br> Prohlašuji,na základě znalosti svého zdravotního stavu,že mám potřebnou zdravotní způsobilost k výkonu služby na služebním místě vrchní referent v oddělení provozu informačních a komunikačních technologií (ICT) v odboru správy úřadu MŠMT,č.j.: MSMT-15031/2016-1,dle § 25 odst.1 písm.f) zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní službě <.>
<br>
<br>
<br>
<br> V ___________________ dne _______________
<br>
<br> Podpis: _______________________

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O DOSAŽENÉM VZDĚLÁNÍ
<br>
<br> Já,níže podepsaný/á
<br>
Jméno,příjmení:
<br> Datum narození:
<br> Adresa místa trvalého pobytu:
<br>
Prohlašuji,v návaznosti § 25 odst.1 písm.e) zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní službě,že jsem dosáhl vzdělání stanoveného zákonem o státní službě pro služební místo vrchní referent v oddělení provozu informačních a komunikačních technologií (ICT) v odboru správy úřadu MŠMT,č.j.: MSMT-15031/2016-1,a to vyšší odborné vzdělání nebo vysokoškolské vzdělání v bakalářském studijním programu,neboť jsem úspěšně absolvoval studijní program
v oboru __________________________________ (doplňte obor)
na ______________________________________ (doplňte název školy) <.>
<br>
<br>
<br>
V ___________________ dne _______________
<br>
<br> Podpis: _______________________

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O SVÉPRÁVNOSTI
<br>
<br> Já,níže podepsaný/á
<br>
Jméno,příjmení:
<br> Datum narození:
<br> Adresa místa trvalého pobytu:
<br>
Prohlašuji,s odvoláním na ustanovení § 15 odst.2 zákona č.89/2012 Sb <.>,občanský zákoník,že jsem plně svéprávný/á,resp.že má svéprávnost nebyla soudem omezena <.>
<br>
<br>
<br>
<br> V ___________________ dne _____________________
<br>
<br> Podpis: _____________________________

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O STÁTNÍM OBČANSTVÍ
<br>
Já,níže podepsaný/á
<br> Jméno,příjmení:
<br> Datum narození:
<br> Adresa místa trvalého pobytu:
<br>
Prohlašuji,v návaznosti § 25 odst.1 písm.a) zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní službě,že jsem státním občanem České republiky <.>
<br> NEBO
<br> Prohlašuji,v návaznosti na § 25 odst.1 písm.a) zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní službě,že jsem státním občanem _______________________________ (doplňte celý název jiného členského státu Evropské unie nebo celý název státu,který je smluvním státem Dohody o Evropském hospodářském prostoru (Norsko,Lichtenštejnsko,Island),jehož jste občanem) <.>
<br>
<br> V ___________________ dne _______________
<br>
<br> Podpis: _______________________

Oznámení o vyhlášení výběrového řízení na služební místo vrchního referenta
v oddělení provozu informačních a komunikačních technologií (lCT) v odboru správy
úřadu Ministerstva školství,mládeže a tělovýchovy
<br> Č.j.: MSMT-15031/2o1e-1
Datum-Ja května 2016
<br> Státní tajemník v Ministerstvu školství,mládeže a tělovýchovy jako služební orgán příslušný
podle 5 10 odst.1 písm.f) zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní službě (dále jen „zákon“),vyhlašuje
výběrové řízení na služební místo vrchního referenta v oddělení provozu informačních a
komunikačních technologií (ICT) v odboru správy úřadu Ministerstva školství,mládeže
a tělovýchovy v oboru služby
<br> 1 — Finance <.>
<br> Místem výkonu služby je Praha.Služba na tomto služebním místě bude vykonávána
ve služebním poměru na dobu neurčitoul.Předpokládaným dnem nástupu na služební místo
je 15.srpna 2016 nebo dle dohody.Služební místo je zařazeno podle Přílohy č.1 k zákonu
do 10.platové třídy <.>
<br> Služba zahrnuje zejména:
<br> výkon role rozpočtáře oddělení provozu informačních a komunikačních technologií;
provádění administrativních úkonů dle pokynu vedoucího oddělení;
<br> - tvorbu,vypravování a evidenci spisu;
<br> zpracování administrativnich podkladů <.>
<br> Posuzovány budou žádosti zaslané ve lhůtě do 2.7.2016 služebnímu orgánu prostřednictvím
provozovatele poštovních služeb na adresu služebního úřadu Karmelitská 5/529,118 12
Praha 1,nebo osobně podané na podatelnu služebního úřadu na výše uvedené adrese <.>
Žádost lze podat rovněž v elektronické podobě s uznávaným elektronickým podpisem na
elektronickou adresu služebního úřadu (gostansmtcz) nebo prostřednictvím veřejné datové
sítě do datové schránky (ID datové schránky služebního úřadu: vidaawt) <.>
<br> Obálka,resp.datová zpráva,obsahujíci žádost včetně požadovaných listin (příloh),musí být
označena slovy: „Neotvírat“ a „Výběrové řízení na služební místo vrchního referenta
v oddělení provozu informačních a komunikačních technologií (ICT) v odboru správy
úřadu MŠMT (č.j.: MSMT-15031I2016-1)“ <.>
<br> Výběrového řízení na výše uvedené služební místo se v souladu se zákonem může
zúčastnit žadatel,který:
<br> 1.Splňuje základní předpoklady stanovené zákonem,tj.:
<br>
<br> 1 Pokud by na základě výsledku výběrového řízení byla na služební místo zařazena osoba,která dosud úspěšně
nevykonala úřednickou zkoušku,bude přijata do služebního poměru na dobu určitou,ato s trváním 12 měsíců <.>
Státní zaměstnanec má po úspěšném vykonání úřednické zkoušky nárok na změnu doby trvání služebního
poměru,ato na dobu neurčitou; zkušební doba podle 5 29 odst.2 zákona o státní službě tim není dotčena <.>
<br> a) je státním občanem České republiky,občanem jiného členského státu Evropské unie
nebo občanem státu,který je smluvním státem Dohody o Evropském hospodářském
prostoru [5 25 odst.1 písm.a) zákona]; Splnění tohoto předpokladu se podle 5 26 odst <.>
1 věta první zákona dokládá příslušnými listinami,tj.průkazem totožnosti nebo
osvědčením o státním občanství.Při podání žádosti lze podle 5 26 odst.2 zákona doložit
pouze písemné čestné prohlášení o státním občanství popř.prostou kopii průkazu
totožnosti; uvedenou listinu lze v takovém případě doložit následně,nejpozději před
konáním pohovoru;
<br> b) dosáhl věku 18 let [5 25 odst.1 písm.b) zákona];
<br> o) je plně svéprávný [š 25 odst.1 písm.c) zákona];
Splnění tohoto předpokladu se podle Š 26 odst.1 věta šestá zákona dokládá písemným
čestným prohlášením;
<br> ci) je bezúhonný [š 25 odst.1 písm.d) zákona];
Splnění tohoto předpokladu se při podání žádostí podle 5 26 odst.1 věta druhá zákona
dokládá originálem nebo úředně ověřenou kopii výpisu z Rejstříku trestů,který nesmí
být starší než 3 měsíce,resp.obdobným dokladem o bezúhonnosti,není-li žadatel
státním občanem České republiky2;
<br> e) dosáhl vzdělání stanoveného zákonem pro toto služební misto [š 25 odst.1 písm <.>
e) zákona],tj.vyššího odborného vzdělání nebo vysokoškolského vzdělání
v bakalářském studijním programu;
Splnění tohoto předpokladu se podle & 26 odst.1 věta první zákona dokládá příslušnou
listinou,tj.originálem nebo úředně ověřenou kopii dokladu o dosaženém vzděláni.Při
podání žádosti lze podle 5 26 odst.2 zákona doložit pouze písemné čestné prohlášení
o dosaženém vzděláni; uvedenou listinu lze v takovém případě doložit následně <,>
nejpozději před konáním pohovoru;
<br> f) má potřebnou zdravotni způsobilost [š 25 odst.1 písm.f) zákonal;
Splnění 1tohoto předpokladu se podle 5 26 odst.1 věta první zákona dokládá příslušnou
listinou,tj.lékařským posudkem o zdravotní zpusobilosti vydaným poskytovatelem
pracovnělékařských služeb.Při podání žádosti lze podle 5 26 odst.2 zákona doložit
pouze písemné čestné prohlášení o zdravotní způsobilosti; uvedenou listinu lze
v takovém případě doložit následně,nejpozději před konáním pohovoru <.>
<br> 2.Ovládá český jazyk.Splnění tohoto předpokladu se podle ?; 25 odst.2 zákona dokládá
pouze v případě,že žadatel není státním občanem České republiky a nevztahuje se na
něj výjimka...