List1
Vyplní podatelna MMÚ
Vyplní OKSS MMÚ
Číslo projektu
Schválená částka
Podací razítko
ŽÁDOST O DOTACI NA KULTURNÍ AKCI,PROJEKT,KULTURNÍ ČINNOST A REPREZENTACI
Z ROZPOČTU STATUTÁRNÍHO MĚSTA ÚSTÍ NAD LABEM 2016
Forma právní osobnosti Právnická osoba/fyzická osoba podnikající
* nehodící se šrktněte Fyzická osoba
<br> Název akce/projektu/činnosti
<br>
<br>
Ročník
1.ZÁKLADNÍ ÚDAJE O ŽADATELI
<br> Oficiální název žadatele/příjmení a jméno fyzické osoby podnikající
Příjmení a jméno fyzické osoby nepodnikající
Uvedené informace musí odpovídat informacím na veřejném rejstříku a ve veřejném registru
<br>
<br> Sídlo žadatele (ulice,č.p <.>,obec) (pouze u právnických a fyzických osob podnikajících)
Adresa trvalého pobytu (ulice,č.p <.>,obec) (pouze u fyzických osob nepodnikajicích)
<br>
<br> Kontaktní adresa (ulice,č.o <.>,obec)
<br>
Jméno a funkce osoby statutárního zástupce/označení zmocněnce (pouze u právnických osob)
<br>
Právní důvod zastupování (pouze u právnických osob) Statutární zástupce
* nehodící se šrktněte Plná moc/pověření
<br> Tel./mobil www stránky
<br>
e-mail ID (číslo datové schránky)
<br>
IČ žadatele
Datum narození (pouze u fyzických osob)
Předčíslí Číslo bankovního účtu Kód banky Název pěněžního ústavu
<br>
<br> Osoby s podílem v právnické osobě (identifikace osob s podílem v této právnické osobě) pouze u právnických osob
<br>
<br>
Osoby,ve kterých má žadatel přímý podíl a výše tohoto podílu (identifikace všech osob,v nichž máte přímý podíl a výše tohoto podílu) pouze u právnických osob
<br>
<br>
Plátce DPH ANO DIČ
* nehodící se šrktněte NE
2.KREDIBILITA (HODNOCENÍ) ŽADATELE
<br> Popis žadatele (charakteristika zaměřená na prokázání schopnosti a dovednosti)
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> 3.ZÁKLADNÍ ÚDAJE O AKCI/PROJEKTU/ČINNOSTI
<br> Termín zahájení Termín ukončení Místo konání
<br>
Krátká anotace (odůvodnění žádosti)
<br>
<br>
<br>
Popis a přínos akce/projektu/celoroční činnosti (např.oproti již existujícím projektům,oživení a obohacení veřejného prostoru,propojení,spolupráce,aktivizace občanské společnosti,participace občanů,regionální či mezinárodní přesah,atd.)
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Cílová skupina
<br>
<br> Produkční zajištění akce/projektu/činnosti (prostory,technické a personální zázemí,žádosti o povolení,aj.)
<br>
<br>
<br>
Marketingový plán a propagace (základní koncepce propagace)
<br>
<br>
<br>
<br> Popis rizik,která by mohla akci/projekt/činnost ohrozit
<br>
<br> Výkonové ukazatele
Předpokládaný počet návštěvníků
Počet produkcí/představení/koncertů/akcí/výstav plánovaných v rámci činnosti
Spolupráce s místními organizacemi,umělci,soubory,aj.Ano/ne
Spolupráce s mimoústeckými organizacemi,umělci,soubory,aj.Ano/ne
Zahraniční spolupráce Ano/ne
Získané/požadované finanční prostředky z veřejných zdrojů
<br> V roce Ministerstva EU Ústecký kraj Ústí nad Labem Městské obvody Celkem
2013 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč
2014 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč
2015 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč
2016 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč
Celkem 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč
<br> 4.PŘEDPOKLÁDANÝ ROZPOČET NA ROK 2016
(rozpočet obsahuje pouze uznatelné náklady a měl by být vyrovnaný - náklady ve stejné výši jako výnosy)
<br> Předpokládané náklady
Druh nákladu Celkové předpokládané náklady akce/projektu Z toho celková výše požadované dotace
Kancelářské potřeby 0 Kč 0 Kč
Ostatní materiál 0 Kč 0 Kč
- specifikujte
Spotřeba energie 0 Kč 0 Kč
Cestovné 0 Kč 0 Kč
Spoje (poštovné,telekomunikační služby,internet) 0 Kč 0 Kč
Ubytování 0 Kč 0 Kč
Nájemné vč.Služeb 0 Kč 0 Kč
Pronájem techniky a zařízení 0 Kč 0 Kč
Přeprava 0 Kč 0 Kč
Osvětlení 0 Kč 0 Kč
Ozvučení 0 Kč 0 Kč
Propagace 0 Kč 0 Kč
Autorské poplatky např.OSA 0 Kč 0 Kč
Fotodokumentace 0 Kč 0 Kč
Honoráře 0 Kč 0 Kč
Instalace výstav 0 Kč 0 Kč
Kulturní produkce 0 Kč 0 Kč
Ostatní služby 0 Kč 0 Kč
Dohody na PČ a PP 0 Kč 0 Kč
Drobný dlouhodobý hmotný majetek (do 40 tis.Kč) 0 Kč 0 Kč
Drobný dlouhodobý nehmotný majetek (do 60 tis.Kč) 0 Kč 0 Kč
Ostatní náklady 0 Kč 0 Kč
- specifikujte
Ostatní služby 0 Kč 0 Kč
- specifikujte
CELKEM 0 Kč 0 Kč
max.70% z celkových uznatelných nákladů
<br> Předpokládané výnosy
<br> Požadovaná dotace od města Ústí nad Labem 0 Kč
Dotace od MK ČR 0 Kč
Dotace - jiný resort státní správy - specifikujte 0 Kč
Dotace kraj 0 Kč
Dotace Fondy EU 0 Kč
Dary 0 Kč
Příjmy (vstupenky,prodej) 0 Kč
Výnosy z reklamy 0 Kč
Ostatní výnosy - specifikujte 0 Kč
Vlastní podíl žadatele 0 Kč
Celkem 0 Kč
5.ČESTNÁ PROHLÁŠENÍ
<br> Všechny údaje uvedené v žádosti jsou pravdivé a aktuální ke dni podání žádosti <.>
<br> Žadatel není v úpadku <.>
<br> Proti žadateli není a v posledních třech letech nebylo zahájeno insolveční řízení <.>
<br> Vůči žadateli nebylo v posledních 3 letech vydáno rozhodnutí o úpadku nebo insolvenční návrh nebyl zamítnut pro nedostatek jeho majetku <.>
<br> Žadatel není veden jako dlužník v insolvenčním rejstříku dle zákona č.182/2006 Sb <.>,o úpadku a způsobu jeho řešení (insolvenční zákon),ve znění pozdějších předpisů <.>
<br> Žadatel není v likvidaci <.>
<...