žÁoosr
o provedení pracovnělékařskě prohlídky a hodnocení zdravotního stavu
za účelem posouzení zdravotní způsobilosti k výkonu služby
<br> Žádám o provedení pracovnělěkařskě prohlídky a hodnocení zdravotního stavu
za účelem posouzení zdravotní způsobilosti k výkonu služby:
<br> Lékařská prohlídka: vstupní — WWW
<br> Zaměstnavatel: Ministerstvo školství,mládeže a tělovýchovy
Útvar: odbor právní a správní
Adresa sídla,IČ: Karmelitská 51529,118 12 Praha 1,00022985
<br> Žadatel o přijetí do služebního poměru (podle zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní
službě):
<br> Jméno,příjmení:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Datum narození:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Místo trvalého pobytu:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Obor služby: 29 - Legislativa a právní činnost
33 - System veřejné správy
47 - Společně evropské politiky podpory a pomoci,evropské strukturální <,>
<br> investiční a obdobné fondy
Režim služby: jednosměnný
<br> Služba zahrnuje zejména:
<br> — zastupování Ministerstva školství,mládeže a tělovýchovy při jednáních před soudy nebo
jinými orgány veřejné správy <,>
<br> _ vypracovávání zásadních právních výkladů a stanovisek a stanovování obecných postupů
aplikace právních předpisů včetně řešení věcně a právně složitých případů <,>
<br> - posuzování návrhů smluv a podíl na metodické činnosti související s hospodařením
s majetkem státu <,>
<br> - podíl na koncipováni a formulaci interních aktů řízení v resortu školství a zpracovávání
připomínek k návrhům těchto dokumentů <.>
<br> Vykonávane činnosti vždy souvisí s operačními programy,která spravuje Ministerstvo
<br> školství,mládeže a tělovýchovy v oblasti strukturálních fondů EU <.>
<br> Rizikové faktory ve vztahu k výkonu konkrétní služby (např.obdobně jako
dle vyhlášky č.432/2003 Sb.):
<br> - žádné rizikové faktory/rizikevě—faktew:
<br> Ministerstvo školství
mládeže a tělovýchovy.--
<br> Odbor personální a státm 51 "b
Karmelitská 529/5 lití 12 Prahb
<br>
<br>
<br> V Praze dne (* dubna 2016
<br> Podpis:
<br>
<br>
<br> Vyplni lékař:
<br> Jméno příjmení lékaře:
<br>
<br> Adresa:
<br> qu'ádření lékaře:
<br>
<br>
<br>
<br> Závěr: uchazeč je schopenlneschopeď výkonu služby <.>
<br> Podpis a razítko:
<br>
<br> V dne
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> *nehodíci se seškrtněte

Žádost
o přijetí do služebního poměru a zařazení na služební místo
o zařazení na služební místo1
Označení a adresa služebního
orgánu,kterému je žádost
adresována
<br> PhDr.XXXXXXXX XXXX
státní tajemník v Ministerstvu školství,mládeže a
tělovýchovy
Karmelitská 5/529,Praha 1,118 12
<br> Údaje o žadateli
Jméno(a) a příjmení,titul
Datum narození
Adresa bydliště2 ve tvaru
obec,část obce,ulice,číslo popisné <,>
PSČ,stát
Adresa pro doručování,pokud je
odlišná od adresy bydliště ve tvaru
obec,část obce,ulice,číslo popisné <,>
PSČ,stát
Telefonní číslo3
E-mail3
Specifikace žádosti
<br> Žádám o přijetí do služebního poměru4 a
zařazení na služební místo vrchního ministerský rada
ve služebním úřadu Ministerstvo školství,mládeže a tělovýchovy
v oddělení školské legislativy
<br> 1 Vyznačte „Žádost o přijetí do služebního poměru a zařazení na služební místo“,pokud dosud nejste
ve služebním poměru podle zákona o státní službě.Pokud již jste ve služebním poměru,vyznačte
„Žádost o zařazení na služební místo“ <.>
2 Místo trvalého pobytu podle § 10 odst.1 zákona č.133/2000 Sb <.>,o evidenci obyvatel a rodných
číslech a o změně některých zákonů (zákon o evidenci obyvatel),ve znění pozdějších předpisů <.>
3 Nepovinný údaj <.>
4 Vyznačte pouze v případě,pokud nejste dosud ve služebním poměru podle zákona o státní službě <.>
1
<br> v odboru legislativy
<br> č.j.: MSMT-12035/2016-1
<br> Seznam příloh žádosti
1.Písemné čestné prohlášení o státním občanství,popř.prostá kopie průkazu totožnosti
2.Písemné čestné prohlášení o svéprávnosti [§ 25 odst.1 písm.c) ve spojení s § 26 odst.1 zákona
o státní službě]
3.Výpis z evidence Rejstříku trestů,který není starší než 3 měsíce,resp.obdobný doklad
o bezúhonnosti,není-li žadatel státním občanem České republiky5 [§ 25 odst.1 písm.d) ve spojení
s § 26 odst.1 zákona o státní službě]
4.Písemné čestné prohlášení o dosaženém vzdělání <.>
5.Písemné čestné prohlášení o zdravotní způsobilosti,popř.prostá kopie lékařského posudku
o zdravotní způsobilosti
6.Doklad prokazující znalost českého jazyka,není-li žadatel státním občanem České republiky
nebo doklad prokazující,že se na žadatele vztahuje výjimka z prokazování znalosti českého jazyka
(§ 25 odst.2 zákona o státní službě)6 <.>
Další přílohy
7.Strukturovaný profesní životopis
8.Motivační dopis
<br> Žádám o to,aby v souladu s § 6 odst.2 zákona č.500/2004 Sb <.>,správní řád,služební
orgán obstaral ze své úřední evidence tyto doklady7:
5 Jde o doklad obdobný výpisu z evidence Rejstříku trestů,který nesmí být starší než 3 měsíce <,>
osvědčující bezúhonnost,vydaný státem,jehož je žadatel státním občanem,jakož i státy,v nichž
žadatel pobýval v posledních 3 letech nepřetržitě po dobu delší než 6 měsíců (dále jen „domovský
stát“),a doložený úředním překladem do českého jazyka; pokud takový doklad domovský stát
nevydává,doloží se bezúhonnost písemným čestným prohlášením <.>
6 Výjimka z prokazování znalosti českého jazyka se na žadatele vztahuje,doloží-li,že absolvoval
alespoň po dobu 3 školních roků základní,střední nebo vysokou školu,na kterých byl vyučovacím
jazykem český jazyk <.>
7 Pokud hodlá žadatel využít žádosti dle § 6 odst.2 správního řádu,uvede název dokladů,které již má
služební orgán k dispozici na základě své dřívější úřední činnosti,jsou-li tyto doklady stále platné
(např.pokud se již žadatel hlásil do výběrového řízení na jiné služební místo v tomto služebním úřadu
a doklady k dříve podané žádosti doložil,nebo pokud žadatel u tohoto služebního úřadu již pracoval a
konkrétní doklady jsou součástí jeho dřívějšího personálního spisu) – např.doklad o dosaženém
vzdělání <.>
2
<br> Poznámky8
<br> Prohlašuji,že údaje uvedené v žádosti,dokladech a v přílohách jsou pravdivé,aktuální
a úplné <.>
Dále prohlašuji,že v souladu s ustanovením § 5 odst.2 zákona č.101/2000 Sb <.>,o ochraně
osobních údajů,ve znění pozdějších předpisů,souhlasím s tím,aby moje osobní údaje <,>
které tímto v rámci řízení o žádosti poskytuji,byly zpracovávány pro účely výše
uvedeného řízení <.>
<br> V
<br> Dne:
<br> Podpis:
<br> ___________________________________________________________________________
Záznamy služebního orgánu9
Průkaz totožnosti ______________________10 č.______________________ předložen
dne __________2015 <.>
<br> 8
<br> Do poznámky žadatel uvede jiné důležité skutečnosti,které mají dopad na rozhodování žádosti:
požadavek na povolení kratší služební doby dle § 116 zákona o státní službě nebo
2.zda zařazením na služební místo může vzniknout situace uvedená v § 43 odst.1 zákona o státní službě
(kdy státní zaměstnanci,kteří jsou sobě navzájem osobami blízkými,nesmějí být zařazeni ve službě tak <,>
aby jeden byl přímo podřízen druhému,nebo podléhal jeho finanční nebo účetní kontrole) <.>
<br> 9 Kromě záznamu o předložení průkazu totožnosti může jít např.o záznamy o předložení některých
originálních listin,z nichž služební orgán na místě opatřil kopie a vrátil je žadateli <.>
10 Uveďte,o jaký průkaz totožnosti se jedná (např.občanský průkaz) <.>
3
<br> Podpis oprá...

Žádost
o přijetí do služebního poměru a zařazení na služební místo
o zařazení na služební místo1
Označení a adresa služebního
orgánu,kterému je žádost
adresována
<br> PhDr.XXXXXXXX XXXX
státní tajemník v Ministerstvu školství,mládeže a
tělovýchovy
Karmelitská 5/529,Praha 1,118 12
<br> Údaje o žadateli
Jméno(a) a příjmení,titul
Datum narození
Adresa bydliště2 ve tvaru
obec,část obce,ulice,číslo popisné <,>
PSČ,stát
Adresa pro doručování,pokud je
odlišná od adresy bydliště ve tvaru
obec,část obce,ulice,číslo popisné <,>
PSČ,stát
Telefonní číslo3
E-mail3
Specifikace žádosti
<br> Žádám o přijetí do služebního poměru4 a
zařazení na služební místo vrchního ministerský rada
ve služebním úřadu Ministerstvo školství,mládeže a tělovýchovy
v oddělení školské legislativy
<br> 1 Vyznačte „Žádost o přijetí do služebního poměru a zařazení na služební místo“,pokud dosud nejste
ve služebním poměru podle zákona o státní službě.Pokud již jste ve služebním poměru,vyznačte
„Žádost o zařazení na služební místo“ <.>
2 Místo trvalého pobytu podle § 10 odst.1 zákona č.133/2000 Sb <.>,o evidenci obyvatel a rodných
číslech a o změně některých zákonů (zákon o evidenci obyvatel),ve znění pozdějších předpisů <.>
3 Nepovinný údaj <.>
4 Vyznačte pouze v případě,pokud nejste dosud ve služebním poměru podle zákona o státní službě <.>
1
<br> v odboru legislativy
<br> č.j.: MSMT-12035/2016-1
<br> Seznam příloh žádosti
1.Písemné čestné prohlášení o státním občanství,popř.prostá kopie průkazu totožnosti
2.Písemné čestné prohlášení o svéprávnosti [§ 25 odst.1 písm.c) ve spojení s § 26 odst.1 zákona
o státní službě]
3.Výpis z evidence Rejstříku trestů,který není starší než 3 měsíce,resp.obdobný doklad
o bezúhonnosti,není-li žadatel státním občanem České republiky5 [§ 25 odst.1 písm.d) ve spojení
s § 26 odst.1 zákona o státní službě]
4.Písemné čestné prohlášení o dosaženém vzdělání <.>
5.Písemné čestné prohlášení o zdravotní způsobilosti,popř.prostá kopie lékařského posudku
o zdravotní způsobilosti
6.Doklad prokazující znalost českého jazyka,není-li žadatel státním občanem České republiky
nebo doklad prokazující,že se na žadatele vztahuje výjimka z prokazování znalosti českého jazyka
(§ 25 odst.2 zákona o státní službě)6 <.>
Další přílohy
7.Strukturovaný profesní životopis
8.Motivační dopis
<br> Žádám o to,aby v souladu s § 6 odst.2 zákona č.500/2004 Sb <.>,správní řád,služební
orgán obstaral ze své úřední evidence tyto doklady7:
5 Jde o doklad obdobný výpisu z evidence Rejstříku trestů,který nesmí být starší než 3 měsíce <,>
osvědčující bezúhonnost,vydaný státem,jehož je žadatel státním občanem,jakož i státy,v nichž
žadatel pobýval v posledních 3 letech nepřetržitě po dobu delší než 6 měsíců (dále jen „domovský
stát“),a doložený úředním překladem do českého jazyka; pokud takový doklad domovský stát
nevydává,doloží se bezúhonnost písemným čestným prohlášením <.>
6 Výjimka z prokazování znalosti českého jazyka se na žadatele vztahuje,doloží-li,že absolvoval
alespoň po dobu 3 školních roků základní,střední nebo vysokou školu,na kterých byl vyučovacím
jazykem český jazyk <.>
7 Pokud hodlá žadatel využít žádosti dle § 6 odst.2 správního řádu,uvede název dokladů,které již má
služební orgán k dispozici na základě své dřívější úřední činnosti,jsou-li tyto doklady stále platné
(např.pokud se již žadatel hlásil do výběrového řízení na jiné služební místo v tomto služebním úřadu
a doklady k dříve podané žádosti doložil,nebo pokud žadatel u tohoto služebního úřadu již pracoval a
konkrétní doklady jsou součástí jeho dřívějšího personálního spisu) – např.doklad o dosaženém
vzdělání <.>
2
<br> Poznámky8
<br> Prohlašuji,že údaje uvedené v žádosti,dokladech a v přílohách jsou pravdivé,aktuální
a úplné <.>
Dále prohlašuji,že v souladu s ustanovením § 5 odst.2 zákona č.101/2000 Sb <.>,o ochraně
osobních údajů,ve znění pozdějších předpisů,souhlasím s tím,aby moje osobní údaje <,>
které tímto v rámci řízení o žádosti poskytuji,byly zpracovávány pro účely výše
uvedeného řízení <.>
<br> V
<br> Dne:
<br> Podpis:
<br> ___________________________________________________________________________
Záznamy služebního orgánu9
Průkaz totožnosti ______________________10 č.______________________ předložen
dne __________2015 <.>
<br> 8
<br> Do poznámky žadatel uvede jiné důležité skutečnosti,které mají dopad na rozhodování žádosti:
požadavek na povolení kratší služební doby dle § 116 zákona o státní službě nebo
2.zda zařazením na služební místo může vzniknout situace uvedená v § 43 odst.1 zákona o státní službě
(kdy státní zaměstnanci,kteří jsou sobě navzájem osobami blízkými,nesmějí být zařazeni ve službě tak <,>
aby jeden byl přímo podřízen druhému,nebo podléhal jeho finanční nebo účetní kontrole) <.>
<br> 9 Kromě záznamu o předložení průkazu totožnosti může jít např.o záznamy o předložení některých
originálních listin,z nichž služební orgán na místě opatřil kopie a vrátil je žadateli <.>
10 Uveďte,o jaký průkaz totožnosti se jedná (např.občanský průkaz) <.>
3
<br> Podpis oprá...

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI
<br>
<br> Já,níže podepsaný/á
<br>
Jméno,příjmení:
<br> Datum narození:
<br> Adresa místa trvalého pobytu:
<br>
<br> Prohlašuji,na základě znalosti svého zdravotního stavu,že mám potřebnou zdravotní způsobilost k výkonu služby na služebním místě vrchního ministerského rady v oddělení školské legislativy v legislativním odboru č.j.: MSMT-12035/2016-1 dle § 25 odst.1 písm.f) zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní službě <.>
<br>
<br>
<br>
<br> V ___________________ dne _______________
<br>
<br> Podpis: _______________________

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O DOSAŽENÉM VZDĚLÁNÍ
<br>
<br> Já,níže podepsaný/á
<br>
Jméno,příjmení:
<br> Datum narození:
<br> Adresa místa trvalého pobytu:
<br>
Prohlašuji,v návaznosti § 25 odst.1 písm.e) zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní službě,že jsem dosáhl vzdělání stanoveného zákonem o státní službě pro služební místo vrchního ministerského rady v oddělení školské legislativy v legislativním odboru č.j.: MSMT-12035/2016-1,a to vysokoškolského vzdělání v magisterském studijním programu v oboru právo,neboť jsem úspěšně absolvoval studijní program
v oboru __________________________________ (doplňte obor)
na ______________________________________ (doplňte název školy) <.>
<br>
<br>
<br>
V ___________________ dne _______________
<br>
<br> Podpis: _______________________

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O SVÉPRÁVNOSTI
<br>
<br> Já,níže podepsaný/á
<br>
Jméno,příjmení:
<br> Datum narození:
<br> Adresa místa trvalého pobytu:
<br>
Prohlašuji,s odvoláním na ustanovení § 15 odst.2 zákona č.89/2012 Sb <.>,občanský zákoník,že jsem plně svéprávný/á,resp.že má svéprávnost nebyla soudem omezena <.>
<br>
<br>
<br>
<br> V ___________________ dne _____________________
<br>
<br> Podpis: _____________________________

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O STÁTNÍM OBČANSTVÍ
<br>
Já,níže podepsaný/á
<br> Jméno,příjmení:
<br> Datum narození:
<br> Adresa místa trvalého pobytu:
<br>
Prohlašuji,v návaznosti § 25 odst.1 písm.a) zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní službě,že jsem státním občanem České republiky <.>
<br> NEBO
<br> Prohlašuji,v návaznosti na § 25 odst.1 písm.a) zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní službě,že jsem státním občanem _______________________________ (doplňte celý název jiného členského státu Evropské unie nebo celý název státu,který je smluvním státem Dohody o Evropském hospodářském prostoru (Norsko,Lichtenštejnsko,Island),jehož jste občanem) <.>
<br>
<br> V ___________________ dne _______________
<br>
<br> Podpis: _______________________