5 ł ?ŽL JE* 7%?
krajský úřad Jincmura ského kraju
ODBOR ZDHAUŮTNIBWI -2-
<br>
<br>
<br> |lllllllllllllllll|||ll|||l||lllll|llll||ll||ll|||l|lll||l
<br> KUJNPGINBUES
<br> Krajský úřad JMK
_ Odbor zd ravotnictví
<br> ”účet listu:.4” Žerotínovo náměstí 3
<br> 501 82 BRNO
<br> '; Počet přileb:
<br> t
lłmlpis: h-_ _
<br> Oznámení záměru ukončit poskytování zdravotních služeb
<br> V souladu s ustanovením § 59 zákona č.372/2011 Sb <.>,o zdravotních službách a podmínkách
jejich poskytování Vám sděluji následující informaci a žádám o její zveřejnění na úřednídesce
Krajského úřadu Jihomoravského kraje:
<br> z
<br> \ /
c <.>
/C/í'/.5/
Poskytovatel zdravotní péče (společnost/lékař):___á ______ ________ /J
<br> v übüru.<.>.<.>.<.> ___________________________________________________________ s
v místě poskytování zdravotních služeb (ordinaci) na adrese fľ
<br> hodlá ukončit svojí činnost k datu ____ ____________________________________________________ __
x L f
<br> Zdravotní služby v oboru ________________________________________________ „
<br> poskytování zdravotních služeb Lgrdinaci adále,ode dne ____ ________________ __
<br> (společnostfjškař) Avg*** *Či/ř 4135/91 ”a 3”” 4“- 1*”- 5',prostřednictvím
<br> MUDr.Ví?? -----------------------------------------.<.>
<br> Žádost o předání své zdravotnické dokumentace nově zvolenému poskytovateli zdravotních
služeb (společnosti/lékaři) mohou pacienti podat současnému poskytovateli zdravotních
služeb nejpozději do: (uveďte datum zamýšleného ukončení poskytování zdravotníchłsfužeb]
<br> Mí,na adresu (1?
<br> Jméno a příjmení nebo název poskytovatele