Městský úřad Uhlířské Janovice
Odbor vnitřních věcí
<br> Žádost o povolení změny jména nebo příjmení
zletilé osobě (od 18 let)
1) Žadatel/ka :
Jméno(a),příjmení
Rodné příjmení
Rodné číslo
Datum a místo narození <,>
okres/stát
Datum a místo
uzavření manželství
Státní občanství
Trvalý pobyt
Adresa pro doručování
(liší-li se od adresy trvalého pobytu)
<br> Číslo elektronicky čitelného
identifikačního dokladu (OP,CD.<.> )
ID datové schránky <,>
pokud ji žadatel vlastní
2) Žádám o povolení změny mého
dosavadního jména/příjmení*
a jméno/příjmení*
3) Odůvodnění žádosti:
<br> Souhlasím s pořízením fotokopie mého průkazu totožnosti <.>
V ………………………………….dne ………………………… <.>
<br> ………………………………… <.>
podpis žadatele
<br> Podepsáno osobně před matrikářkou:
Totožnost ověřena podle: ………………………………………………………………
č.……………………………………………………………………………………….<.>
vydaného dne……………………………… v …………………………………………
Ověřila dne: …………………………… matrikářka ………………………………….<.>
Přílohy :
- doklad totožnosti (OP,CD) – při osobním podání
- rodný list žadatele
- případně oddací list,doklad o registrovaném partnerství žadatele
- úmrtní list manžela/manželky – ovdovělí žadatelé
- pravomocné rozhodnutí soudu o rozvodu manželství – žadatelé,jejichž manželství bylo rozvedeno
- pravomocné rozhodnutí soudu o zrušení partnerství anebo úmrtní list zemřelého partnera – žadatelé <,>
jejichž partnerství zaniklo
- doklad o místu trvalého pobytu na území ČR (lze doložit OP)
- doklad o státním občanství (nedokládá se v případě,že žadatel předloží platný OP nebo CD)
- další doklady,z nichž vyplývá důvod ke změně jména nebo příjmení
*nehodící se škrtněte