Městský úřad Uhlířské Janovice
Odbor vnitřních věcí
<br> Žádost o povolení změny jména nebo příjmení
nezletilého dítěte (do 18 let)
1) Žadatel/ka :
Jméno(a),příjmení
Rodné příjmení
Rodné číslo
Datum a místo narození <,>
okres/stát
Datum a místo
uzavření manželství
Státní občanství
Trvalý pobyt
Adresa pro doručování
(liší-li se od adresy trvalého pobytu)
<br> Číslo elektronicky čitelného
identifikačního dokladu (OP,CD.<.> )
ID datové schránky <,>
pokud ji žadatel vlastní
2) Žadám o povolení změny jména/příjmení* nezletilého dítěte
Jméno(a),příjmení
Rodné příjmení
Rodné číslo
Datum a místo narození <,>
okres/stát
Státní občanství
Trvalý pobyt
z dosavadního jména/příjmení*
a jméno/příjmení*
<br> 3) Odůvodnění žádosti:
<br> Souhlasím s pořízením fotokopie mého průkazu totožnosti a průkazu totožnosti mého dítěte <,>
resp.mých dětí (v případě,že jej vlastní)
V ………………………………….dne ………………………… <.>
<br> ………………………………… <.>
podpis žadatele
<br> Podepsáno osobně před matrikářkou:
Totožnost ověřena podle: ………………………………………………………………
č.……………………………………………………………………………………….<.>
vydaného dne……………………………… v …………………………………………
Ověřila dne: …………………………… matrikářka ………………………………….<.>
Souhlas druhého zákonného zástupce se změnou jména/příjmení*
<br> 4) Zákonný zástupce :
Jméno(a),příjmení
Datum narození
Trvalý pobyt
Adresa pro doručování
(liší-li se od adresy trvalého pobytu)
<br> Číslo elektronicky čitelného
identifikačního dokladu (OP,CD.<.> )
ID datové schránky <,>
pokud ji žadatel vlastní
5) Souhlasím se změnou jména/příjmení nezletilého dítěte :
Jméno(a),příjmení
Datum narození
z dosavadního jména/příjmení
na jméno(a)/příjmení
<br> V ………………………………….dne ………………………… <.>
<br> ………………………………… <.>
podpis zákonného zástupce
Podepsáno osobně před matrikářkou:
Totožnost ověřena podle: ………………………………………………………………
č.……………………………………………………………………………………….<.>
vydaného dne……………………………… v …………………………………………
Ověřila dne: …………………………… matrikářka ………………………………….<.>
Pokud není souhlas činěn osobně před matrikářkou,musí být podpis zákonného
zástupce úředně ověřen <.>
Souhlas dítěte se změnou jména/příjmení* (od 15 do 18 let)
<br> 6) Nezletilé dítě od 15 do 18 let
Jméno(a),příjmení
Datum narození
Trvalý pobyt
Číslo elektronicky čitelného
identifikačního dokladu (OP,CD.<.> )
7) Souhlasím se změnou mého :
dosavadního jména/příjmení
na jméno(a)/příjmení
Souhlasím s pořízením fotokopie mého průkazu totožnosti <.>
V ………………………………….dne ………………………… <.>
<br> ………………………………… <.>
podpis dítěte
Podepsáno osobně před matrikářkou:
Totožnost ověřena podle: ………………………………………………………………
č.……………………………………………………………………………………….<.>
vydaného dne……………………………… v …………………………………………
Ověřila dne: …………………………… matrikářka ………………………………….<.>
Pokud není souhlas činěn osobně před matrikářkou,musí být podpis dítěte staršího 15
let úředně ověřen <.>
Přílohy :
- rodný list dítěte
- písemný souhlas druhého zákonného zástupce se změnou jména nebo příjmení dítěte,popř.pravomocné
rozhodnutí soudu nahrazující tento souhlas
- písemný souhlas dítěte ve věku od 15 do 18 let se změnou jména nebo příjmení
- doklad o místu trvalého pobytu dítěte na území ČR
- doklad o státním občanství dítěte (pokud nevlastní občanský průkaz nebo cestovní pas)
- další doklady,z nichž vyplývá důvod ke změně jména nebo příjmení
*nehodící se škrtněte