Městský úřad Uhlířské Janovice
odbor vnitřních věcí
Spisová značka:
Č.j.:
<br> Datum podání:
Skart.znak/lhůta: S/3
<br> Žádost o vydání matričního dokladu
Žádám o vydání: rodného listu - oddacího listu - úmrtního listu
pro použití: v České republice – případně v cizině (uveďte stát) …………………………… <.>
Důvod podání žádosti: ……………………………………………………………………….<.>
Rodný list:
Jméno a příjmení …………………………………………………………………………….<.>
Datum a místo narození ………………………………………………………………………
Církev …………………………………………………………………………………………
(u událostí nastalých do 31.12.1949)
<br> Oddací list:
Jméno a příjmení ženicha …………………………………………………………………… <.>
Jméno a příjmení nevěsty …………………………………………………………………… <.>
Datum a místo uzavření manželství ………………………………………………………… <.>
Úmrtní list:
Jméno a příjmení …………………………………………………………………………….<.>
Datum a místo úmrtí …………………………………………………………………………
ÚDAJE O ŽADATELI:
Jméno a příjmení : ……………………………………………………………………………
Datum narození: ……………………………………………………………………………… <.>
Adresa trvalého pobytu: ……………………………………………………………………….<.>
Adresa pro doručování: ……………………………………………………………………….<.>
(liší-li se od adresy trvalého pobytu)
<br> Doklad totožnosti: OP,CD č.:…………………….<.> vydán kým: ………….<.> ………….dne: ………….……… <.>
<br> Žadatel byl poučen o nutnosti vyššího ověření dokladu,je-li vydán pro použití v cizině <.>
<br> Právní nárok žadatele byl ověřen podle § 25 zákona č.301/2000 Sb <.>,žadatel je:
- fyzickou osobou,které se zápis týká
- člen její rodiny – manžel,rodiče,děti,prarodiče,vnuk,pravnuk,sourozenec nebo
zmocněnec některé z těchto osob,který předložil plnou moc s jejím úředně ověřeným
podpisem
- fyzickou osobou,která prokázala,že je to nezbytné pro uplatnění jejích práv před
orgány státu nebo před orgány územních samosprávných celků
- fyzickou osobou,která prokázala právní zájem na vydání úmrtního listu,nebo která
žila se zemřelým v době jeho smrti ve společné domácnosti anebo je vypravitelem
jeho pohřbu
- fyzickou osobou,která žádá o vydání dokladu,u něhož uplynula od provedení zápisu
v matriční knize zákonná lhůta (100 let u narození,75 let u manželství a 30 let u
úmrtí)
(Nehodící se škrtněte)
<br> V ……………………………………….dne …………………………….<.>
Podpis žadatele: :……………………………….<.>
Záznam matrikářky:
Doklad totožnosti předložený žadatelem
Druh dokladu: ………… číslo ………………………….<.> datum vydání………………………
místo vydání ………………………
Správní poplatek ve výši ………Kč byl uhrazen dne: ……….….<.> ……č.dokladu:……………
<br> ZÁZNAM O VYDÁNÍ MATRIČNÍHO DOKLADU
podle § 151 zákona č.500/2004 Sb <.>,správní řád,ve znění pozdějších předpisů (dále jen
správní řád) <.>
Městský úřad Uhlířské Janovice zcela vyhověl výše uvedené žádosti o vydání matričního
dokladu,neboť byly splněny všechny podmínky požadované zákonem č.301/2000 Sb <.>,o
matrikách,jménu a příjmení a o změně některých zákonů,ve znění pozdějších předpisů a
dne…………… rozhodl a tento matriční doklad vydal <.>
Datum vyhotovení dokladu: ………………………………
Podle ustanovení § 151 odst.2 správního řádu se na místo odůvodnění uvádí seznam
podkladů pro rozhodnutí:
- žádost <,>
- doklad totožnosti žadatele (viz výše) <,>
- případně doklad totožnosti nebo matriční doklad o příbuzenském poměru <,>
- jiný doklad (například plná moc ….)
Doklad převzal žadatel osobně dne: ……………….<.> podpis žadatele: ………………………
Doklad byl zaslán dne: ……………… žadateli na uvedenou adresu do vlastních rukou a
doručen dne: ……………….<.>
Podle ustanovení § 151 odst.3 správního řádu nabývá rozhodnutí právní moci a právních
účinků dnem převzetí dokladu <.>
SOUPIS SOUČÁSTÍ SPISU: podle § 17 správního řádu
1) žádost
2) kopie vydaného matričního dokladu
3) případně kopie matričního dokladu o příbuzenském poměru
4)
5)
<br> Otisk úředního razítka správního orgánu:
Jméno,příjmení,funkce a podpis oprávněné úřední osoby (matrikář):